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★2%5ml=100mg、10%10ml=1000mgだから容器にそれぞれ「100mg」、「1000mg」と大きく表示し「取り違え注意!!」と大書すれば事故はなくなる。(シジミ)
http://news.goo.ne.jp/news/asahi/shakai/20031122/K0002211250019.html
京都市伏見区の松ケ崎記念病院(梅原誼<よしみ>院長)で、脳幹梗塞(こうそく)で入院中の男性(73)が通常の10倍の量の麻酔薬を注射され、直後に死亡したことがわかった。伏見署が医療過誤の可能性もあるとみて調べている。同病院は22日に記者会見し、「ミスによる死亡の可能性があり、ご遺族には申し訳ありません」と謝罪した。
病院によると、患者の男性は01年1月に入院。意識のない状態が続いていた。今月15日に危篤状態になり、病院は家族に連絡。梅原院長が延命措置として麻酔薬キシロカインを注射するよう指示し、看護師(34)が10%溶液を10ミリリットル注射した。患者は5分後に心停止となり、心臓マッサージなどをしたが死亡した。通常は2%溶液を5ミリリットル注射するが、誤って10倍の量の薬剤を注射したという。
病院は事故で死亡した可能性があるとして遺族に同日謝罪し、伏見署に届けた。同署は遺体を司法解剖して死因を調べ、10倍の薬剤を注射した経緯を確認している。
日本病院薬剤師会はキシロカイン10%溶液は2%溶液との取り違えによる事故が起きやすいとして、病棟から撤去するよう10月に呼びかけたが、松ケ崎記念病院は撤去していなかった。