当惑する医師たち 新型コロナウイルス治療の最前線で
2020年05月27日
クリス･モリス、BBCリアリティーチェック
https://www.bbc.com/japanese/features-and-analysis-52798281
新型コロナウイルスによる感染症「COVID-19」と戦い続ける集中治療室の医師たちと話すと、同じ表現が繰り返し出てくる。「こんなのは初めてだ」、「こんなのは見たことがない」と。
イギリス各地の病院で集中治療にあたる医師たちは、未知の病気が迫り来ていると承知していた。昨年末に中国で最初に確認された未知の呼吸器系感染症によって、医療機関は逼迫（ひっぱく）し、自分たちは追い詰められるだろうと覚悟していた。 そして、感染者の数が増えるに伴い、イギリス中の医師たちは、中国の同僚たちによる現場の報告を読んでいた。次に、イタリアの同僚たちの報告を。さらには、学術誌やソーシャルメディアで。このウイルスによる感染症がいかに重篤か。 「ある意味で、まるでノルマンディー上陸作戦に備えているみたいな感じでした」。スコットランドのグラスゴー王立病院で集中治療を取り仕切るバーバラ・マイルズ医師はこう言う。「準備期間は3週間しかなくて、何がやってくるのか、知識がさほどない状態で」。 そうして手探りで準備はしていたものの、冬が春に変わるころにイギリスに押し寄せたものは、どれだけ経験豊富だったとしても、集中治療室（ICU）の専門医を驚かせた。 新型ウイルスに感染したほとんどの人は軽症で済む。まったく無症状の人もいる。しかし、重症化して危篤になる大勢の患者にとって、COVID-19は恐ろしく複雑な病気だ。 COVID-19はどのように、人体を攻撃するのか。治療の最前線に立つ医師たちがこれまでに経験から学んできたこと、そしてまだ分かっていないことについて、医師の言葉をまとめてみた――。 肺炎より感染力が高い
「ほとんどの医療者は、肺炎の原因になる呼吸器系のウイルスを想定していたと思う」。ロンドン･パディントンのセントメアリー病院で集中治療にあたるアントニー･ゴードン教授はこう言う。「季節性のインフルエンザに似た、けれどもインフルエンザよりははるかに規模の大きい」 しかし、実際に患者を診始めると、症状は呼吸器にとどまらないことがすぐに分かったという。 ウイルスによるインフルエンザは厄介な病気だ。体がウイルスと戦う過程で、肺に深刻な炎症が起きる。 それでも、特に重篤なCOVID-19の症状はまったく違った。 「現代医学で前例がないほどの、大量の症例数だ」と、中部バーミンガムの複数の病院で集中治療にあたるロン・ダニエルス医師は言う。 「それと同時に実に特徴的な病気で、これまで経験してきた病気の患者とはまったく違う症状が出る」 Image copyrightSCIENCE PHOTO LIBRARY
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新型コロナウイルスに感染した患者の肺。肺炎を起こしている箇所が複数ある
重症化する患者の体内でこのウイルスは、激しい炎症を起こし、たくさんの血栓を作り、複数の臓器を攻撃し、生命を脅かす症状のカスケード（症状の連鎖）を全身で引き起こす。 「医者として、本当に恐ろしいと思うことがある」と、ロンドンの主要病院で集中治療に当たるベヴァリー・ハント医師（血栓専門）は言う。「全身で一気に深刻な変化が大発生する、本当にひどい重症の患者さんが、あまりに大勢いるので」。 「どういう病気なのかもっとちゃんと理解しようと、誰もが大変な思いをしている。いったい何が起きているのか理解するには、何としてももっと研究を進めなくては」 酸素
3月になって新型ウイルスがイギリス国内でますます急速に広がるようになると、多くの患者が息苦しい、酸素が十分に吸えていないと訴えて来院するようになった。けれども、集中治療室に入るような重症患者の多くは、肺だけでなく他の臓器でも問題が起きていた。そしてその血液反応は、まだ十分に説明がつかないほど異例なものだった。 「血中の酸素濃度が極端に低くなっていても、自覚症状としては特に具合は悪くないという患者がいる。どうしてそうなるのか、まだよく分かっていない」と、ロンドン北部のウィティントン病院で集中治療にあたるヒュー・モンゴメリー教授は言う。 医師は「酸素飽和度」というものを計る。つまり、赤血球中のヘモグロビンのうち、酸素と結合して酸素を運んでいるヘモグロビンの割合のことだ。診療中の患者について医師は通常、90％以上の酸素飽和度を維持しようとする。しかし、COVID-19患者の場合、80％かそれよりもっと低いレベルまで下がってしまうことがある。 通常ならばそれだけで緊急事態なのだが、COVID-19の場合、驚くほど血液中の酸素が減ってしまっても患者の状態は見たところそれほど悪くないという症例が、相次いだ。 「炎症が血管に作用していることと関係するかもしれない」と、アントニー･ゴードン医師は言う。「炎症によって酸素が血中に入りにくくなり、それで飽和度が下がるものの、病気の初期では肺そのものはまだそれほど影響を受けていないので」。 Image copyrightGETTY IMAGES
COVID-19についてはこうした謎が多く、研究が早急に必要だ。臨床でのこうした経験から、患者の呼吸を補助する人工呼吸器の使用が、この病気において本当に正しい対応なのか、多くの医師が疑問視するようになっている。 人工呼吸器を使うには患者に麻酔をかけなくてはならないし、気道に挿管する必要もある。これによって実際、多くの重症のCOVID-19患者が救われている。 しかし、患者によっては、肺の治療に集中すべきタイミングではないという、そういうケースもあったのかもしれない。 「この病気は、いくつかの段階を経ていくようだ」と、バーバラ･マイルズ医師は言う。「なので、どの段階で呼吸器を使うのが効果的なのか、今後もっと知見が得られるようになるといいと思う」。 ウイルス性肺炎の重症患者は通常、1週間は人工呼吸器を必要とする。COVID-19の場合、1週間では足りないことが多い。「それよりずっと長いこと人工呼吸器が必要だったケースが相次いでいて、なぜそうなのかよく分かっていない」と、北アイルランド･ベルファストのロイヤル･ヴィクトリア病院で集中治療を担当するダニー・マコーリー教授は言う。 「可能性として、まだ対処できていないウイルスが体を攻撃しているのかもしれない。あるいは、体がウイルスに反応し続けている表れなのかもしれない。ウイルスによって大量に炎症が起きて、これが体内で問題を起こしているのかもしれない」と、マコーリー教授は話す。そしてこういう問題の多くが、血液と関係しているようだ。 炎症と血栓
COVID-19では、ほかに類を見ないほどの炎症が肺に起きる。それゆえにこれはまったく未知の病だと、誰もが同意している。血管の膜に炎症が起きれば、血栓ができやすくなる。そして、COVID-19の重症患者の血液は、とんでもないほど粘度が上がり、どろどろになっている。 「肺の小動脈に小さい血栓があった。それだけでなく、肺の大動脈には大きい血栓があった」と、ヒュー･モンゴメリ医師は言う。「患者の25％以上にかなりの血栓がみられ、これは深刻な問題だ」。 そして、血液の粘度が高ければ高いほど、問題は大きくなる。 「深部静脈血栓症を、かなり発症しやすくなる」と、ベヴァリー・ハント医師は説明する。深部静脈血栓症とは通常、脚にできるものだ。 「そして、肺塞栓症。これは、深部静脈血栓症が体内を移動して、肺に入るはずの血液供給が阻害される状態のこと。肺炎がさらに悪化してしまう」 血栓ができると、心臓や脳などの臓器に血液が正常に行き渡らなくなり、COVID-19の重症患者に心臓発作や脳梗塞が起きる確率が大いに上がってしまう。 血栓ができてしまう危険信号の一部は、医師たちの意表を突くものだった。 血栓の主な原因になる血中のたんぱく質は、フィブリノゲンという。 「正常なフィブリノゲンの量は、血液1リットルあたり2～4グラムです。妊娠中には少し増えるものの、COVID-19では、1リットルあたり10～14グラムまで増えている」と、ハント医師は言う。「医者を長年やっているが、こんなのは見たことがない」。 血栓リスクを測る別の指標、「Dダイマー」と呼ばれる血中たんぱく質も、あり得ないような異常値を示す。「健康な患者のDダイマー値は数十から数百だが、COVID-19では、6万、7万、8万といった聞いたことのない数字がしきりに出ている」と、モンゴメリー医師は言う。 免疫系とその他の臓器
これほどの異常値は場合によっては、複数の血栓の発生を意味する。しかし、Dダイマーは重篤な感染の指標（マーカー）になることもある。感染があまりに激しいため、体の免疫系が致命的な過剰反応をしてしまっている状態を、示していることもあるのだ。 サイトカインとは、感染と戦うために体が作り出す小さい分子で、化学的な警報システムだ。炎症を引き起こすもので、それはある程度は体にとって良いことだ。感染と戦い、やがては克服するための仕組みになっている。 しかし、COVID-19は一部の患者に、「サイトカイン･ストーム」と呼ばれる状態を引き起こしてしまう。 「もしも感染と戦う体の反応を感染が圧倒してしまうと、こうした炎症マーカーが大量に放出される。するとさらに激しい炎症が起こり、呼吸器の問題だけでなく、他の臓器も傷つけることになる」と、アントニー・ゴードン医師は話す。 重症患者の研究で特に注目されているのが、T細胞の数だ。T細胞は免疫系にとって重要な血液中の細胞だが、サイトカイン･ストームの最中にはこの量が劇的に減少してしまうようだ。各地の研究者は、T細胞の数を改善することが回復につながることを期待している。 Image copyrightGETTY IMAGES
しかし、こうした様々な要素が合わさることで、COVID-19は症状の変化がきわめて予測しにくい病気になっている。専門家が「多臓器系疾患」と呼ぶものだ。そのせいで、個々の患者にとって最適な治療法が非常に分かりにくく、現状では現場の医師にこうすべしと言える標準治療のマニュアルがない。 「肺だけがやられるわけではないので」と、ヒュー･モンゴメリー医師は言う。「腎臓も、心臓も、肝臓も打撃を受ける。筋肉がひどい炎症を起こして、重症化した症例も見ている」。 集中治療を必要としたCOVID-19患者のうち、2000人以上が腎不全を起こしている。 「その場合は透析装置で支えるものの、機械を通る血液は通常よりはるかに固まりやすくなっている」と、バーバラ・マイルズ医師は言う。「そのため、血液を薄める薬の投与も通常より増やさなくてはならない状態だ」。 さらに、患者の脳の状態についても懸念が高まっている。数週間前から情報を毎日交換してきた管理職の立場にある医師たちは、脳の炎症を警戒するようになっているという。「脳に重篤な炎症が起きる患者が大勢いることが、今では分かっている」とモンゴメリー医師は言う。 「脳の炎症によって、せん妄から混乱、けいれんや『びまん性脳炎』と呼ぶものなど、様々な症状が出ている。集中治療室で普通という状態よりはるかに多い」 「そのため、人工呼吸器を外しても、意識が十分に覚醒（かくせい）しない人たちがいる」 難問山積だ。新型ウイルスがなぜ体のあちこちにこれほどのダメージを与えるのか、その仕組みはどうなっているのか、医師たちは懸命に探ろうとしている。 酸素不足と血管の損傷が、明らかに関係している。しかし、ウイルスが複数の臓器を直接攻撃しているという証拠が積みあがりつつある。しかも、COVID-19と特に多く関係する基礎疾患が、ぜんそくなど呼吸器系の病気ではないことも、特に注目されている。 むしろ、COVID-19に結びつく基礎疾患は、循環器系のものが多い。静脈や動脈に影響する、高血圧や糖尿病や心臓病だ。性別や肥満度、そして高齢かどうかも影響する。 イギリスの集中医療の独立監査機関「集中治療全国監査研究センター（ICNARC）」によると、イングランド、ウェールズ、北アイルランドで集中治療室に入った重症患者の7割以上が男性で、7割以上が太り気味や肥満だったという。 さらに、集中治療を受けながら死亡した人の3分の2以上が、60歳超だった。 軽症の人、重症の人 なぜ違う
しかし、その違いだけでは、なぜ同じようにこの新型ウイルスに感染した多くが軽症や無症状なのに対して、一部の人があっという間に危険なほど重症化するのか、十分に説明がつかない。 「そこはまだ完全には理解できていない。当惑してしまうほどだ」と、ロン・ダニエルズ医師は認める。バーミンガムのダニエルズ医師によると、重症化して集中治療を受ける患者の間でも、その状態は様々だという。 「症状は呼吸不全だけで、人工呼吸器で少しだけ補助すれば何とかなる70代の患者がいるかと思えば、20代の人がたちまち多臓器不全になることもある」 確かな証拠がない状態で、医師たちは観察した患者の状態から諸説を検討しているし、無数の研究も行われている。ICU医の多くは、一部の患者の重症化には遺伝子が関係する可能性が高いと考えているものの、まだ断定はできない。 「アフリカ系や（インド系など）南アジア系の人たちに極端なほど被害が集中しているのも、これが一因なのかもしれない」と、ダニエルズ医師は言う。「個々人の反応の違いにも関係しているかもしれない」 たとえば、高血圧や糖尿病になりやすい原因の遺伝的な差異が、新型ウイルスで重症化しやすいかどうかにも影響する可能性はある。 Image copyrightGETTY IMAGES
特に有力視されている説のひとつは、「ACE-2」というたんぱく質に注目している。「アンギオテンシン転換酵素（ACE）2」は、いろいろな種類の細胞の表面にあり、血圧の制御を助ける。新型コロナウイルスはこのACE-2に結合し、健康な細胞に侵入する。遺伝的に体内のACE-2受容体が特に多い人は、その分だけCOVID-19が体内に侵入しやすく、重症化しやすいという可能性もある。 この説を裏づけるのが、一部の重症患者に起きる腸の問題だ。下部消化器官にはACE-2受容体がたくさんある。そこに症状が出るということは、新型ウイルスが下部消化器官にも作用することを意味する。腎不全の多発にも、ACE-2が関係しているようだ。 COVID-19についてすでに分かったこともあるが、現時点では分かっていないこともたくさんある。 バーバラ･マイルズ医師は、これほどの勢いで一気に学習しなくてはならなかったのは、医者になって初めての経験だと話す。 「COVID-19による血栓症の治療法と予防法について、もっと知りたい。防ぐためには何が最適な方法で、もし血栓ができてしまったら何が最適な治療法なのか」 複数の薬を適切なバランスで使うことが不可欠だ。ひとつの症状を治療しようとして別の症状を起こしてしまうこともある。 「どれくらいの治療をどれくらいの期間、続けるのが適切なのか、まだ正確には分かっていない」と、マイルズ医師は言う。「この病気について経験を積んでいけば、それはやがて分かるようになると期待している」。 臨床試験
イギリスでは集中治療を必要とする患者の数は減りつつある。その中で、専門医たちはいくつかの疑問点について、答えを探し求めている。 COVID-19患者の人工呼吸器使用はどのタイミングで開始するのがいいのか
最適な抗ウイルス薬はどれで、抗炎症剤や免疫抑制剤はどれくらいの量が適切なのか
回復期患者の血漿（けっしょう）、つまり回復した患者の血中にある抗体を使う治療法は、有効なのか
「これが効く、あれが効くという体験談はいろいろ目にする」と、ダニー・マコーリー医師は言う。「この新しい病気について本当に正しい治療法を知るには、今後数カ月の間に大規模な臨床試験を実施するしかない」。 そして、すでに多数の大規模な臨床試験が行われている。医師たちが第2波に備える中、イギリスだけでも優先指定された全国的な調査が41件、公的資金を受けて進行中だ。 臨床試験の認可がすぐに下りないという不満も一部にあるものの、イギリスの医学研究は世界トップクラスだ。そして、医師の知見が増えれば増えるほど、COVID-19治療も改善されていく。 COVID-19のためICUで亡くなる人に最も多い死因は、呼吸器不全だ。しかし、死因はそれだけではない。つまり、これまでのCOVID-19治療法は、すべての患者にとって最適なものではないということだ。 「まるで中世」のような3カ月だったと、ハント医師は言う。国内最高峰のICU専門医たちが、まったく未経験の病気を前にして、知識や経験をもとに、当て推量するしかなかったのだ。先行実験や既存のデータをもとにした知識ではなく、観察できる症状から治療法を決めるしかなかった。 今後のCOVID-19治療では、ICUに入る患者の回復率を改善しなくてはならない。それが医療にとって特に大きな課題だ。 「実にたくさんのことを学んだし、本当に見事なチームワークだったが、大変だった」と、ゴードン医師は言う。ICUの勤続年数が20年を超えるゴードン医師でさえ、「自分が今日やったことは正しかったのか、実はよく分からないと思いながら帰宅することもあった」という。 「ほかの病気は何百年かけて学んできたことを、この病気についてはたった数カ月で解明しなくてはならない。それは本当に大変な作業だ」 （取材協力：オリヴァー･バーンズ） https://www.bbc.com/japanese/features-and-analysis-52798281
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