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4月から「無駄な医療」根絶の動き本格化…医師の過重労働是正、従来並み医療維持は困難
ビジネスジャーナル 2019年4月16日 21:00 0
私は3月に『続 ムダな医療』（日経BP社／以下、「本書」という）を上梓しました。5月、日本では元号が平成から令和へと改まりますが、今年は「ムダな医療」元年ともいえる転換点になるかもしれません。なぜなら、大きな制度変更がたて続けに予定されているからです。今回は本書の内容もひきつつ、「ムダな医療」について改めて考えてみたいと思います。
前回もお伝えしましたが、私は20年近く医療や生命科学の分野で取材活動をしてきました。獣医学を学び、情報収集の経験もあるため、身近な人から病気について相談を受けることがよくあります。
病気になると、今ではまずインターネットを使って医学的な知識を深めようとする人が多いです。ネット上には玉石混淆の膨大な量の情報があふれています。日本語の医療情報は多いですが、本当に悩む人にとって役立つ情報は多くありません。
2013年、私は米国で「チュージング・ワイズリー」という、医学会が「ムダな医療」を列挙する動きを知りました。当時、その数はおよそ250項目。CT検査を行うな、特定の薬は使うな、などの内容です。なぜ米国では、こんな有用な情報、しかも米国の医学会にとって自分の首を絞めるような情報が公開されているのか疑問に思い、その実態を追ってきました。
医療のムダは3パターンに分けて考えられます。1番目は、デメリットがメリットを上回るような医療行為。たとえばCT検査では、検査によって得られる情報の価値よりも、放射線被ばくによる発がんリスク上昇のほうが問題視される場合があります。2番目は、メリットがそもそもないケース。細菌にしか効かない抗菌薬を、ウイルス感染の治療に使うようなケースです。3番目は、デメリットが大きすぎる場合で、医療行為の効果がないのに副作用が大きいケースです。
●「医療技術評価」は一つの転機
ムダな医療の視点から見ると、転機になりそうな動きがいくつかあります。直接的に影響するかは未知数ですが、注目したいと考えています。
4月11日付日本経済新聞朝刊の社説にも紹介されていましたが、4月から日本で「医療技術評価（HTA）」と呼ばれる、主に医薬品の費用対効果を評価する制度が本格的に始まりました。医療技術評価は世界的にも重要視されるようになっています。例えば、これまでは医薬品は発売後、その効果が厳しく評価されていませんでした。医薬品が本当に命を延ばしたのか、病気を治したのかが今後は評価を受けることになります。
原則的には、効果のある薬は保険適用されて幅広く使われるべきと判断され、効果のない薬については、必要性が低いと見なされ、場合によっては保険適用外となる可能性もあります。日本において、当初は、一部の医薬品価格の上げ下げが行われるにとどまります。ですが、英国などでは保険適用を外すような動きにまで踏み込んでいます。医療行為の価値に目が注がれ、ムダな医療への関心は従来よりも高まることになります。
個別の病院や医師に関わる変化も生まれています。一つは、4月以降本格化している「働き方改革」です。かねて日本の医療機関は医師不足が深刻でした。その背景にあるのは、病院数の多さと医師の少なさです。OECDのデータによると2017年、人口1000人当たりの医師数は日本は36カ国中の28位。一方で、人口1000人当たりの病院数は韓国に次いで35カ国中の2位。病院ベッド数は40カ国中の1位。病院1施設当たりの医師の数はどうしても低水準にならざるを得ません。
過剰なベッドに、少ないスタッフ。しかも、スタッフは働き過ぎ。今後は働き過ぎの部分が是正され、これまでのような医療サービスを提供することは難しくなります。4月に働き方改革関連法が施行され、医師にも2024年から適用されます。適用まで時間はありますが、医療現場も準備に着手することになります。医療の現場でも、人的資源活用の観点からムダが再点検されていくでしょう。
もう一つは、10月の消費増税です。患者が払う医療費に消費税はかかりませんが、医療機器や医薬品の購入には消費税がかかり、医療機関の経営は圧迫されます。医療機関はムダにより敏感になると考えられますが、医療機関が提供する医療サービスにはムダがむしろ増える恐れもあります。
このほかにも政府の掲げる地域医療構想の下、2025年に向けて日本の医療提供体制は大きく変わっていきます。さまざまな動きが関係して、医療のムダへの注目はより高まってくると考えています。
●良かれと思った医療に潜む「落とし穴」
こうした時勢に、米国発の「チュージング・ワイズリー」が国際的にも広がりつつあり、たとえばオーストラリアなどは本腰を入れ始めています。チュージング・ワイズリーにはざっと550項目のムダと考えられる医療が列挙されています。がん、高齢者、子供、妊婦、心臓循環、腎臓、胃腸、脳神経、精神、骨や筋肉、血液など、カバーする領域は多岐にわたる、まさに驚異的なリストです。
本書においては、最新のおよそ300項目を整理し、99節にわたってまとめています。14年に『絶対に受けたくない無駄な医療』（日経BP社）を刊行したときには250項目程度でしたので、大幅に項目が増えました。「ムダな医療」と言われてもなかなかイメージしづらいですが、それが目で見えるようになるので、具体的な行動を取りやすくなる点は重要です。
「チュージング・ワイズリー」には、次のような項目が見られます。
「定期的に行う検査は慎重に決める」
「入院中の寝たきりや座りっぱなしは禁物」
「妊婦に安易に安静を勧めない」
「古くなったというだけで、歯の詰め物を替えない」
「膝の痛みには手術以外の方法でまず対処する」
「耳や鼻のトラブルは問診や身体検査から十分に判断できる」
「平均寿命マイナス5歳を超えた年齢からはマンモグラフィー不要」
「乳がんの治療で避けるべき医療行為」
「子宮頸がんの治療は絞り込む」
「子宮内膜がんの子宮全摘後の放射線は勧められないこともある」
「甲状腺にはしこりが見つかるが、がんでないことが多い」
「早期がん発見を目的にした検診はやめる」
「病気を防ぐマルチビタミン、ビタミンE、βカロテンはやめる」
「高齢者を認知症と決めつけない」
「十分な強度のトレーニングを行う」
「子供にCTやMRIをやらない」
「子供への安易な薬の使用は禁物」
「出産後の母子を無理に引き離さない」
「5つ以上薬を使っている人にさらに薬を使わない」
「外反母趾や足底筋膜炎で安易に手術しない」
「皮膚の診断や治療にも無駄あり」
「末梢神経に異常があるだけでCTやMRIをしない」
「目覚める必要がないなら無理に起こさない」
「胃腸で必要性を疑うべき検査とは」
これから日本においても医療行為の効果に関心が集まり、過剰な医療は減らして、余計な費用は削り、入院は減らすような動きが強まるわけです。良かれと思って行う医療に、落とし穴が潜んでいるというのが怖いところです。医学会が自らそれを指摘しており、信頼性の高さもあり、米国中に広がることになったのです。
私は渡米して現地での無駄な医療をめぐる状況の変化についても取材をしてきました。チュージング・ワイズリーを始めた当事者にも会いました。14年に最初の書籍で問うたときは、日本では医療機関のムダへの意識は今ほど高まっていませんでした。むしろ、一般の人々の間で無駄な医療への関心が高まり始めた時期だったかもしれません。ムダな医療に関連した動きが前述のように続く今年は、チュージング・ワイズリーはより重く受け止められるようになったと思います。今年、ムダな医療の書籍を再び世に問うのは、必然だと考えています。
（文＝室井一辰／医療経済ジャーナリスト）
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