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(回答先: 食らえ このやろう 投稿者 memento mori 日時 2008 年 9 月 27 日 22:04:01)
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法務業の末席法務業の末席 2008/09/27 08:47 >しょせん保険病名なんて医師が「患者のために」と考えての独善
独善とまでズッパリ言い切る、お医者様らしからぬYosyan先生の潔さに敬服致します。
>保険診療に満足できない人のために混合診療・自由診療の道が開かれ
社会保険制度のプロを自認する立場として、行き着く先はここしか無いと思っています。
医師の人的努力が有限であるように、健康保険医療につぎ込める国民経済の財力もまた有限です。いろいろ賛否の意見を仰る人はおられるとは思いますが、意見としての反対論は展開し得ても、この有限である事実は何人も変えようがありません。
健康保険医療につぎ込める財力に限りがあるならば、「健康保険で面倒見れるのはココまで、ココを超えた分は全額自費負担」とせざるを得ません。
現行の３割自己負担を４割自己負担とか５割負担に引き上げて、療養の給付の適用範囲を現行と同じように広く保つのか、或いは３割自己負担を堅持する代わりに、療養の給付の適用範囲を狭くして混合診療を受け入れるか。このような政治的選択を迫られる時期が来ているように思います。
開業医M開業医M 2008/09/27 08:49 以前、bambooさんのブログに次のようなエントリーがありました。
医師を襲うトンデモ医療裁判
http://blog.m3.com/kiru/20071013/1
この中で「添付文書で禁忌なのに投与しなかったのは過失」という裁判例があります。
禁忌の薬剤を使って、結果が悪ければ医者は訴えられるでしょう。禁忌の薬剤を使わなくて負けるのでは、どうしろというのでしょう。
bambooさんのエントリーの最後にある「裁判官には、医者に対する敵意があるのだろうか」に激しく同意です。
「今日は雑談」とありますが、われわれにとっては重大な問題が多いと感じるエントリーです。
僻地外科医僻地外科医 2008/09/27 08:56 ＞現行の３割自己負担を４割自己負担とか５割負担に引き上げて、療養の給付の適用範囲を現行と同じように広く保つのか、
これではおそらく保険医療として成り立たないと思います。３割の負担でもかなり過剰な自己負担率ですので、４割、５割ではどうにもならないでしょう。やるとするなら保険料の値上げ、もしくは公的資金の投入と言うことになると思います。あるいは低額医療の免責制度ですかね。
SeisanSeisan 2008/09/27 09:45 そうですね。たかが風邪ひきですら、2-3個の病名をつけないとすべての投薬が保険でカバーできない状態ですから。
そこはそれ、審査機関の方も、「まあ、風邪ひきで出したんだろうから、これくらいなら病名がなくても目くじらを立てる必要はないな」といちいちカットしてこない「なんとなく不文律」があるんですが、これが又、都道府県でその基準が違ったりする（笑）。
また、小児科なら仕方がないが、内科で同じことやったらチェックする、とか。
その辺のさじ加減を、お互い腹の中を探りながらのレセプト請求であるのが、日本的にはいいことだと思うのですが、これが又、四角四面でないといけない、という奴が出てくる。
「最終診断名が病名なのだから、それに対する適用のある投薬しか認めない」とか、いろいろな病気を考えて検査をしたのに、最終診断の分の検査しか認めない、あるいはレセプト病名に適応のない検査・投薬は一切認めない、なんてなったら現場は大パニックになります。
ただし、国（厚労省）は実はそうしたいようで、「コンピューターで一律チェック、不文律なし」とするためのレセプトオンライン化を進めようとしていますよね。これのメリットは、自動審査ですから、感情の入り込む余地はなく「適用病名がなければすべてアウト。でも、患者に説明できないような病名もアウト」というどう考えても医療機関の持ち出しを増やさせて、保険の負担を減らすことができることと、今まで審査委員として雇っていた現役の医師たちの人件費が大幅に減らせること、の2点でしょうね。でも、そうすると保険請求ができずに赤字になってバタバタと病院・診療所がつぶれていくことが予想されます。なにせ今のわずかでも融通を利かせるシステムですら、利益を上げるのは難しいわけで。しかもやることをやらなかったら「できたのにしなかったからお前が悪い」と裁判所につるしあげられる。
その端的な例が救急でしょう。救急搬送で生死を分けるような重症患者が飛び込んできて、いちいち何をどれだけやったか、最終病名なんぞ考えず、とにかく今考えられるすべてのことをすることになりますから、後になると、こんな検査はいらなかったとかいっぱい出てきますからね。
日本の保険医療行政も高齢者のみならず大幅な改編期に来ているようです。
法務業の末席法務業の末席 2008/09/27 09:56 ＞僻地外科医さま
私は、健康保険料を納付する国民のフトコロや、健康保険制度につぎ込める公的資金の財源には限度がある、という前提で意見を述べたつもりですが。
「保険料の値上げ、もしくは公的資金の投入」が無制限に出来るならば、療養の給付の範囲を制限する必然性は無いのですが…。
現実には無尽蔵の財源は無理ですので、何処かに線を引いて上限を設けるしかないと思いますね。
匿名希望匿名希望 2008/09/27 10:04 ”診断的治療”というのも悩ましいですね。疑い病名には投薬は通らないはずですが（糖尿病疑いに糖尿病の薬は出せないし出す必要もない）、胃潰瘍疑いに胃潰瘍の薬を出すのも駄目なのかしら。
30年前の胃潰瘍の診断と今の胃潰瘍の診断、同じでいいのかしら。具体的には内視鏡なしに胃潰瘍と診断していいのかしら。
30年前…手と耳でうむむこれは胃潰瘍＞胃潰瘍の薬処方→合法（シロ）
今・・・うむこれは胃潰瘍の疑い＞内視鏡検査＞胃潰瘍の診断確定→胃潰瘍の薬処方→合法（シロ）
将来・・・胃潰瘍の疑い＞内視鏡検査予約までX週間→検査終わるまでは疑いのままだとすると文言解釈上違法なので胃潰瘍の薬処方できない→吐血→診断確定→ようやく胃潰瘍の薬投与可能（＋輸血または死亡）（→早期に胃潰瘍の薬を投与していれば良かったとの判決で有罪）
今・・・これは胃潰瘍の疑い＞内視鏡検査前（または拒否などの際）は疑いのままだけど→胃潰瘍の薬処方→違法？？グレイ？クロ？
結核かどうか、抗結核薬を投与して抗酸菌培養結果を待ちつつ治療の効果が上がるのを待つとか。（投与開始時点では疑いのまま。過去にさかのぼって疑いを外す？）
元ライダー元ライダー 2008/09/27 11:08 以下、保険病名を語る上で有名な文書
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昭和 54 年 8 月 29 日
日本医師会長
武見太郎殿
厚生大臣
橋本 龍太郎
8 月 21 日付の貴翰に次のとおり回答いたします。
1. 薬効表示について、医学と医師の立場が全く無視され、製薬企業の資料のみによる病名決定で用途が規定されることは誤りでありました。厚生大臣としては、薬理作用を重視するものであり、能書については、薬理作用の記載内容を充実する方向で改善するよう、薬務局に対し指示いたしました。従って、医師の処方は薬理作用に基づいて行われる事になります。
2. 社会保険診療報酬支払基金においても、これを受けて学術上誤りなきを期して、審査の一層の適正化を図ることとし、また、この点について、都道府県間のアンバランスを生じないように、保険局に対し指示いたしました。
3. 以上により、医師の処方権の確立が保障されるものと考えます。
4. 国民医療の効率化を図るためには、プライマリー・ケアの確立等地域医療の充実が必要であり、また、これとともに、医学常識から極端にはずれた診療等に対して、その是正を強力に進めてまいる所存であります。
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機械的に査定するのはよろしくないということで通知も出ているのですが、支払基金は従っていませんね。
ところで、明らかにおかしい査定・返戻は稀ではないのですが、皆さんの病院は再審査請求していますかね？事務と医師の連携が必要なんですが、勤務医さんには難しいかな？クリニックだと自分だけで再審査請求できますが、査定・返戻が覆ることは結構ありますよ。
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