「健康保険の不正請求」って報道、時々見かけます。しかし実態は「不正請求」と言う名の「保険の支払拒否」が大部分を占めているのをご存知でしょうか。
あれこれ難癖つけて支払を拒否されたことがない医療機関は皆無でしょう。支払拒否のことを保険用語では「減点査定」と呼びます。支払側は「減点」の目標値を定め、「減点査定」専門の業者を使って、重箱の隅をほじるような、あら捜しをさせます。一般的にレセプト請求額の０．５％〜１％程度が「減点査定」されていると言われます。
さらに、なぜ「減点」なのか、理由を問い合わせても、まともな返答はもらえません。ほとんどのケースは「過剰」か「適応外」の一言です。再審査請求はできますが、実際的には無駄な努力でしかなく、減点されたものが再審査で「復活」することは、まずありません。再審査結果に不服があれば訴訟を起こすことはできますが、訴訟など起こそうものなら、徹底的な「報復」を覚悟する必要があります。
藤枝市立病院のケースも、難癖つけて支払い拒否。挙句に保険医療機関の指定取り消しまで発展したもののようです。
「不正請求」とされたのは、インプラント治療の前に行った抜歯や歯ぐきの処置を保険で請求するか自費扱いするかの見解の相違のようです。
これを理解するには、混合診療禁止ルールというものがあるのを知る必要があります。
混合診療禁止ルールというのは、「ある疾患に対する一連の診療行為に保険診療と自由(自費）診療を混合できない」というルールですが、非常にわかりにくいところがあります。
虫歯を抜歯した場合、入れ歯で済ますかインプラントにするかその時点では決まらないこともしばしばあるはずです。抜歯は保険適応ですから、そのときは保険で請求するでしょう。半年して抜歯の傷が治った頃、自費でインプラントを行うことにした場合、結果から見たら半年前の抜歯はインプラントと一連の治療だから全部自費にしろ、と言うのが今回の厚労省の見解のようです。
難癖としか思えませんね。藤枝市立病院は何か他の事で、厚労省から嫌われていたのかな。単なる厚労省の示威行動なのかな。
深い理由がありそうですね。
---勤務医 開業つれづれ日記 から無断転載-----------------------------------
http://ameblo.jp/med/entry-10046132387.html
■市民に初の説明会 藤枝市立病院 「この気持ちをどこにぶつけたらいいのか」
テーマ：医療崩壊
2007-09-07 08:00:00
”保険医療機関 指定取り消し”
１０割負担の
藤枝市立病院。
厚労省は
たとえ基幹病院であっても
「医療費削減」
「ベット数削減」
の名の下に”営業禁止”と
ほぼ同義語の”保険医療機関 指定取り消し”
を使うようになったのですね。
厚労省が手を汚さずに
”病院が悪い”という
大義名分の下、
病院を堂々と取り潰すことが出来る
”禁断のカード”
を切ってきたという事です。
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市民に初の説明会 藤枝市立病院
静岡新聞 2007/09/06
http://www.shizushin.com/local_social/20070906000000000011.htm
保険診療報酬の不正請求で、藤枝市立総合病院が１０月から保険医療機関の指定を取り消される問題で、市と病院は５日、市民会館ホールで、市民を対象にした初めての説明会を開いた。自治会関係者ら４００人以上が詰め掛けた。
松野輝洋市長と金丸仁院長があらためて陳謝したうえで、問題の原因や経過、１０月から診察費が原則として患者の全額負担となることなどを説明した。そのうえで、救急患者や計画的な治療を継続中の患者は従来通り３割負担とすることなど、取り消し期間中の患者の負担軽減策を解説し、理解を求めた。
市民からは「（病院職員１２人を減給とした）懲戒処分が甘すぎるのでは」「市民にツケを回すな」「一番の被害者は市民。この気持ちをどこにぶつけたらいいのか」といった怒りの声や、「負担軽減策に該当しない患者はどうなるのか」といった不安の声が相次いだ。「（悪意はなかったという）市の説明と社保庁の処分の重さにギャップがありすぎる」という戸惑いの声も。「病院の全職員一丸となって再生に努力してほしい」という励ましの声も多かった。
松野市長は「１日も早く再指定を受けられるように全力で努力し、市民の不安を払しょくできるようにしたい」と繰り返した。金丸院長は「早急に再指定を受け、病院を正常に戻すことが私の責任と考えている」と話した。
広報紙でもおわび
藤枝市は５日発行の市広報紙で、市立総合病院の保険医療機関の指定取り消しについて、おわびと今後の対策の詳細を２ページにわたって掲載した。市内全戸約４万６０００世帯に配布する。
松野輝洋市長と金丸仁院長連名のおわびでは、「担当医師の認識の誤りに加え、その誤りを修正する機能がなかった病院の管理システムに問題があった。市長及び病院長の責任は重大」と責任を認め、「病院全体の保険診療体制の改善努力を行い、早期に保険医療機関の再指定の申請を行いたい」と記している
病院問題について説明する松野市長（左から２人目）、金丸院長（中央）ら＝藤枝市民会館
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＞市民からは
＞「（病院職員１２人を減給とした）懲戒処分が甘すぎるのでは」
＞「市民にツケを回すな」
＞「一番の被害者は市民。この気持ちをどこにぶつけたらいいのか」
＞といった怒りの声
＞「（悪意はなかったという）市の説明と社保庁の処分の重さにギャップがありすぎる」
という戸惑いの声も。
まあ、まちがいなく
「この気持ちは医療関係者にぶつけられる」
に違いないでしょう。
現場が間違いなく被害にあうことでしょう。
…
というか、
こういった小学生のような
「気持ちをどこにぶつけたらいいのか」
なんてことを言うことを聞くと
医療をやるのが本当に恐くなります。
皆さん、”不正請求”と言いますが、
その場その場で対応が異なる
社会保険庁にも問題があります。
意図して悪用して
請求していたわけでもないのに、
過去５年間、
お咎めがなかったにもかかわらず、
いきなり
「ルール違反」
「医療費の不正請求」
といわれては
病院も医師も（この場合は歯科医師ですが）
たまったものではないでしょう（１）。
以前、入院中の患者さんの
保険請求に対して
「入院基本料」
すら認めない、
とした返礼が来たことがあります。
でも、
実際に入院している患者さんに
「入院を認めない」って
なにそれ…？
病院では苦笑いされていましたが
それが国が進める医療費削減の
現実なのです。
これが進むと、
例えば、
入院している患者さんの保険請求をして
「入院する必要がない」
と判断され、入院費が下りない。
国からは
”入院費を不正請求”といわれ
場合によっては
”お取りつぶし”
という、恐ろしい結末が来るかもしれません。
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関連記事
（１）
■「指定取り消し前提の聴聞」 藤枝市立総合病院の不適切請求：治療費負担が焦点
http://ameblo.jp/med/entry-10044418396.html
■藤枝市立病院が保険不正請求、保険医療機関取り消しへ
http://ameblo.jp/med/entry-10044123304.html
■藤枝市立総合病院「取り消し処分必至」 対応策に苦慮
http://ameblo.jp/med/entry-10037859934.html
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コメント
■お役人って.....
私にもこれと同じような事態の経験があるので良く分かります。私のほうは数千万円の損害にあいました（もちろん、私個人のお金じゃないけど）。
当然、お役人に「大丈夫ですか？」と確認をして「口頭」でOKを頂いていたのですが、あるとき突然「不正だから」と言われて損害を受けました。そのときに「以前大丈夫って仰っていましたよね？」と聞くと、「そんなこと行った覚えはない」とのお返事が.....
もうやってられません。
暇人２８号 2007-09-07 09:14:33
■すでに
すでにアメリカ型医療保険に近い形になってきてるような感じですね。
医者の医療行動による保険申請を「そんなの認めない」と根拠もあまりなく切り捨て、実際に行った医療行為に対する支払いをしない。
そんなのが増えてきたら、もちろん患者に自費として請求してもいいんですよね>厚労省様
Seisan 2007-09-07 10:00:51
■無題
映画「SiCKO」の世の中が日本で現実のものとなってきましたね。
映画ではキューバでしたが、日本版での医療難民は、「韓国に連れて行った方が負担も安く良い医療が受けられる」という話になったりして。
R 2007-09-07 12:23:51
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フォローアップ:- 既にあるSickoの世界 ： 「今月はこの検査を全部削ってください」 （社会保険支払基金） どっちだ 2007/9/07 17:32:14
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