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「透析停止」と病状の死角
問われる制度整備と「人間の尊厳」
2019.3.15（金） 伊東 乾
人工透析受けた6人が死亡、12人が救急搬送 ベトナムの国立病院
ベトナム北部ホアビンの病院の集中治療室で人工透析を受けている患者を見守る患者の親族ら（右の2人、2017年5月29日撮影）。(c)AFP/Vietnam News Agency 〔AFPBB News〕
東京都福生市の公立病院で、腎臓病の透析治療を受けていた患者（女性、享年44）が、人工透析治療の「停止」を医師に提案されこれを了承、数日後に死亡していたことが毎日新聞の取材によって明らかになり、多くの論議を呼んでいます。
当該の病院には東京都福祉保健局の立入検査が行われ、別に日本透析医学会の調査も入りました。
委員会メンバーで医師の秋野公造参議院議員は「医師が延命治療を中止し、患者が死亡した場合、殺人や自殺に関与した罪に問われる可能性がある」と指摘し、法的な整理が必要との考えを示してもいます。
日本では透析治療の停止は、病状の終末期のみ認められるガイドラインが透析医学会により採用されています。
しかし、この女性患者の場合、もし透析治療を継続していたなら、余命が4年程度あったと報道されており、正しいとすれば、およそ「終末期」には当たらないことになります。
そうであるなら、これは一種の「尊厳死」の問題にもなり得ます。医療現場の個別判断だけでは済まない、倫理的な問題を含む可能性があります。
一連の行為について帝京大学准教授で生命倫理を専門とする冲永隆子さんの
「死の選択肢を示し、結果的に（死へと）誘導」
「患者は、よく理解しないまま不利益を被る選択をすることがある」
「医師の独善」
といったコメントが報道されました。沖永さんは医師ではありませんが、医療従事者からも 「JCHO千葉病院」の室谷典義院長が、公立福生病院の件について「医師による身勝手な考えの押しつけで、医療ではない」と手厳しい批判がなされました。
これらに対して、福生病院側からは
「当院で悪意や手抜きや医療過誤があった事実はない」とするコメントが発表されました。
一般に「倫理」の問題は、善悪を判断する価値観そのものの選択が関係しますので、万人の納得する結論は得られにくいものです。
私たちの研究室では「低線量被曝のモラル」「自動運転車技術の倫理」「視聴覚メディア表現の倫理」など、この21年来、様々な倫理の問題を考えてきました。
今回の事態も明らかに厳しく倫理を問う必要があります。しかしそこで決着がつきにくいこともあらかじめ想定されるところです。
シロクロのつけにくい問題であればあるほどケジメ（しばしば、制度設計）が求められることになります。
早い話がルール、法律ないしはそれに代わるガイドラインを適切に定めることが再発防止を含め、最も重要、かつ有効になります。
地震と非常時電源
私が長年、近しくご指導をいただいている黒川清先生は腎臓内科のご専門で、日本に今日の透析治療を輸入する際、頭脳流出していた米国から「逆輸入」された経緯があります。
黒川先生が、こんな話をされたことがあります。
すでに20年以上前のことになりますが、ある地方で大地震があり、多くの人が避難所の生活を余儀なくされてしまいました。
被災者はひとまず安全な学校の体育館などに場所に集まります。ライフラインが寸断されてしまい、水や火力なども配給に頼らざるを得ません。
そんな被災者の中に、透析治療を受けていた患者さんも含まれていました。
透析設備は安定した電源が必要で、物流網も適切に回っていなければ稼働させることができません。
結果的に透析を受けられなくなった患者さんは、尿毒症の症状に苦しみ、命を落とされた方もあったけれど、そうした数字はあまり表に出ることはなかった。
しかし、非常時電源の重要性、必要性を関係する誰もが認識するところとなった・・・。
透析先進国だった米国には、こうした「地震に備えての透析電源設備」といった考え方はなかったので・・・ざっと、こんなアウトラインだったと思います。
黒川先生は、日本学術会議会長などを歴任されたあと、2011年の東日本大震災後は、国会の事故調査委員会の委員長として重責を担われました。
その人選の背後に実は、大規模災害時「透析治療のための電源確保」という課題に取り組まれていたことがありました。
一度、透析治療を開始すると、それをやめることはできません。最も切実な一断面としてご紹介し、福生の問題を改めて考えてみたいと思います。
インフォームド・コンセントの落とし穴
当該の患者さんは腎臓病を罹患後、約5年にわたって続けてきた透析治療で、血液浄化のために腕に作った血管の分路「シャント」が使えなくなってしまい、通院していた透析診療所が直ちに紹介状を準備、それを持ってカテーテルの挿入口を作ってもらうべく福生病院を訪れました。
腎臓病の治療そのものは内科の領分ですが、透析ができるように通路を作る、患者さんの体にメスを入れるのは外科の領分です。
つまり、透析治療という20世紀後半のテクノロジーの産物は、19世紀以来の縦割り診療科目の区分を超えたものであることに注意しましょう。
そこで外科医から提示されたのが
（1）首周辺に管＝カテーテルを挿入して透析治療を続ける
（2）挿管などの手術は行わず、透析治療を中止する
という2つの選択肢でした。
別の病院を紹介され、そこでこのような選択肢を提示されなければ、全く違う状況であったことが考えられます。
また、本当にこれ以外の選択肢がなかったのか、という点も大いに問われるところでしょう。
今日の医療では「インフォームド・コンセント」が徹底されているので、治療法の変更や停止には本人の同意、また「同意書」などが非常に重要な意味を持ちます。
福生の病院のケースでも、複数の治療法が提示され、その中から本人が選択した中に「透析の停止」という選択肢があった。
実際、そのような選択肢を示した外科医（50）や腎臓内科医（55）は「透析治療を受けない権利を患者に認めるべきだ」と述べています。
新たな挿管で透析を行うためには、外科の施術が必要不可欠である。だが、昨年8月9日、外科医からは「それをしない」という選択肢も提示され、「おそらく2週間ぐらいで死を迎えます」という説明があったとされます。
実はこの部分は後でいろいろな意味で重要になります。というのも8月9日の、このインフォームド・コンセントと「同意書」が、その後の事態を著しく非人間的なものにしていると思われるからです。
「変化する主体性」に応じた
人間の尊厳を重視する制度の確立を！
主として3月12日までの各種報道から得られる情報を元に、この間の経緯を確認してみましょう。
女性患者さんの夫（51）によると、女性は1999年、自殺の恐れがある「抑うつ性神経症」と診断されていたとのことです。
今から20年前、まだ24〜25歳頃のことで、自殺未遂が3回、いわゆる希死念慮があったようです。
女性患者さんは、透析に使う通路である「シャント」が「使えなくなったら透析はやめようと思っていた」とのことで、8月9日、いったんは透析中止を決めて意思確認書に署名、外科医は看護師と夫を呼んで再度意思確認。夫は迷いながらも中止を承諾。
この時点で女性は「今は症状がなく、家に帰りたい」と希望し、診療所に戻ったというのですが、ここは大いに注意すべき点と思います。
治療を継続するものとばかり思っていた透析診療所側では「在宅で、おみとりです」という福生病院からの、あり得ない連絡に仰天します。
だって、そのまま治療を続ければ、4年程度の余命は少なくとも見込まれる、およそ終末期ではない患者さんのことで、直前の透析治療は2日前の7日のことでした。
いつもどおりに透析を開始しようとしたところ、シャントが使えなくなっていることが判明。
これはいけない、と直ちにカテーテルを繋いでもらいに専門病院の外科に紹介状を書いた。透析診療所ではカテーテル挿入術の外科手術は実施できないからです。
ところが、専門病院に来てみると、透析を停止するという「選択」で「在宅でおみとり」だという。そんな・・・としか言いようがありません。
実際、患者さんの体からは尿が出ないため、毒素が溜っているはずで、尿毒症を発症すればことは命に関わります。猶予される時間はありません。
何としてもカテーテルを病院で入れてもらうようにと診療所は女性患者さんを説得しますが、患者さんは事態をどう認識してのことか「病院で相談する」と言って、9日は帰宅してしまったそうです。
明けて10日、女性患者さんは福生病院を訪れ、腎臓病総合医療センターの腎臓内科医（55）と面会しますが、「透析しない意思は固い」「最後は福生病院でお願いしたい」と話したとも報じられました。
これも本当はどのようなニュアンスだったのか、活字からだけでは全く推し量れません。
しかし4日後の14日になると、「息が苦しくて不安だ」と、パニック状態のようになって、結局、福生病院に入院することになります。
それはそうでしょう。前回の人工透析は8月7日だったはずです。まる1週間が経過していますから、尿毒症の症状が出ていて当然です。
何もしなければ、尿毒症は、全身身もだえするような苦しみに襲われるとのこと。
福生病院が「透析停止」ののち、どういう薬を処方していたのか資料がありませんが、透析だけ停止したうえ自宅に帰してまる1週間という状況自体が、まともな医療判断と言えるのか、問われる問題だと思います。
そして翌8月15日には女性患者さん本人が「透析中止を撤回する」と話し出し、夫は直ちに外科医に「透析できるようにしてください」と依頼。
人工透析の患者団体は、こうした反応は当然のこと、とコメントしています。
透析を停止し、それに伴う尿毒症の苦しみが始まれば、誰だって拷問のような状況から抜け出したいと思います。当然のことで、患者本人に選択させること自体が酷で、非人間的であると患者団体は指摘します。
ところが帰宅しようとした夫が腹部に激痛を覚え、同じ病院に緊急入院。
ストレスで胃に穴が開いており、胃潰瘍の手術を受けたものの麻酔から覚めたときには妻は亡くなっていた、という経緯は広く報道される通りです。
女性患者は8月15日「（透析中止を）撤回したいな」と生きる意欲を見せ、夫も「私からも外科医に頼んでみよう」と、それを請け負いながら、自身が胃潰瘍のため緊急手術を受けることになってしまった。
その間、外科医は女性患者から「こんなに苦しいのであれば、また透析をしようかな」という発言を複数回聞いているといいます。
しかし、それには応じず、苦痛を和らげる治療だけを実施しました。結果的に女性は8月16日、午後5時過ぎに死亡しています。
この、透析を停止した外科医は「（女性患者が）正気な時の（治療中止という）固い意思に重きを置いた」と説明します。
またそれを証拠づけるように、幾度も念押ししたうえで署名された同意書も残っています。
これらがある限り、現在の法の枠組みで考えれば、外科医に責任が問われる可能性は少ないようにも思います。
逆に、これらの同意書があるのにカテーテルの挿管手術を実施すれば、むしろ医師は「同意書違反」を問われる可能性も考えられるでしょう。
しかし、これだけで説明がつくことなのでしょうか？
患者は病態を理解していたのか？
3月12日の毎日新聞は、別の角度からの見方を報道しています。
亡くなった女性患者（44）の長男（28）の談話で、初孫を抱かせてやりたかったというコメントなどが報じられました。
今日の少子高齢化の趨勢のなか、44歳で孫というのは珍しいケースではないでしょうか？
ご長男の年齢から、この女性患者さんが16、17歳で第1子を設けられた経緯が察せられます。
高等学校の教程に相当する生物学や化学、尿毒症のリスクや「死に直結する」といった医師の言葉を、どのように理解したのか。
少なくとも、医療のプロである医師たちの理解とは、相当に隔たっていたと裁判官が考えても、全く不自然ではないと考えることができるでしょう。
亡くなる3日前、入院の前日に当たる8月13日、女性患者は結婚して独立した長男を突然訪ね、「（透析治療が）できないって言われたから、とりあえずやめる」と話したそうです。
治療をやめる選択肢を外科医から示され、意思確認書に署名したのは9日、それから4日、最後の透析からすでに6日も経過しています。
長男は絶句したとのことですが女性患者さんは堅い表情で「もしかしたら死ぬかもしれない」と語ったそうです。
「とりあえずやめる」「もしかしたら」「かもしれない」
もし、字義通りに取るなら、患者さん本人は「透析の中止」が「死に直結する」という医師の言葉の意味を、もっと曖昧に捉えていた可能性が考えられるでしょう。
透析を続けても苦しいばかりだ。やめられるのならやめたい。それでも大丈夫「かもしれない」・・・そんな本音が透けて見えるようにも思われます。
さらに、翌14日、女性患者さんはパニック状態になって入院しますが、心配する息子の「どうだった？」という電話に対して、父親は「平気そうだよ」と返事し、息子もひとまず安心します。
しかし、父親はその間にストレスのため胃を自己消化してしまい、翌日には穴が開いて、胃潰瘍の手術で緊急入院することになってしまいます。
果たして、翌15日、女性患者さん本人が、痛みや苦しみから「透析を再開したい」と言い出しますが、医師とのやり取りの末、結局再開しないことに。それは明確にある結末の方向を示すことになります。
長男は8月16日の朝、最期の面会をしています。父すなわち夫は胃潰瘍で緊急入院して手術というアクシデントがあっての面会と思われますが、まともに会話ができなかったとのことです。
「何で？ まずいな」
長男は嫌な予感がした、と毎日新聞は報じます。以下報道（https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20190312-00000002-mai-soci）を引用すると
「外科医は『お母さんの意思を尊重する。容体が今後急変することがあるが、何もできない』と長男に告げたうえ、強い鎮静剤を女性に打った」
「30分間だけ、話ができた。10日前に生まれた初孫の男の子の写真を、長男は女性に見せた。『お前に似てるよ』。女性は薄く笑い、つぶやいた」
「家の中の片付けをしなかったのが『心残り』と言った。『もう死ぬから、後のことをよろしくね』。それが最後だった」
このやりとりは、いったいどういう「治療行為」の結果、かわされたものなのか？
ほんの1週間前までは、透析を受けながら自宅で普通に暮らしていた人が病床でかわす会話として、尋常なものでないことは間違いありません。
人間の尊厳と主体性
刑法の故・團藤重光教授は、このような状況を「人間の主体性」という言葉を併用して議論されました。
法の条文や書類、判例などは動かず、変わりません。しかし、人間は時々刻々、内心が変化する生き物です。
そういう個人の「動く主体性」を、きちんと掬い取ってこそ、人間の尊厳を守ることができる。それができない硬直した法や司法は、非人間的な訓詁の学、いわば朱子学のようなものだ。
そうではなく、ゆれ動く人間と社会の実相に応じた知行合一の学、陽明学的な法と法文化を目指さなければならない・・・。
90代の團藤先生が重視された、このような主張を「時代錯誤」「駿馬も老いては駄馬に劣る」などと、明確に否定する法律家の意見も、私は直接耳にしました。
しかし今回のような事態を直視し、さらに、情報化の進展など「私文書」の在り方が変化している時代状況を考えるに、外科医が「重きを置いた」「正気なときの堅い意志」の評価と、それを跡づける「同意書」は、意味や価値を相対化される可能性があるように思います。
女性患者さんの夫は「意思確認書に一度サインしても、本人が『撤回したい』と言ったのだから、認めてほしかった」と述べています。
しかし冷たい司法や過去の判例は、同意書（たぶん有印私文書でしょう）を重く見る可能性があるでしょう。
女性患者が夫に最後に送った電子メールは亡くなった16日の朝7時50分のタイムスタンプで「とうたすかかか」という7文字を記録しています（ご長男との面会との前後関係は報道からは分かりませんでした）。
スマートホンやSNSがこれだけ普及した現在、以前なら口頭で意志が変わったといっても、正気なときの堅い意志とは全く違う、死に隣接して痛み、苦しみに直面する人間の生の肉声が、時刻の裏づけとともにデジタルデータとして保存され、裁判所にも提出可能な状況になっています。
同意書の在り方に本質的な見直しを迫られる可能性があるのではないでしょうか。
今回の出来事それ自身は、もう取り返しがつきません。
医師が治療法を説明する際、透析をやめればその後に必ずやってくる、尿毒症の症状による痛みや苦しみ、そして避けがたい死をどのように説明したのか？
実際、8月9日に女性患者さんは帰宅しているわけで、14日の入院までは自宅で過ごし、連絡していなかった長男宅を訪ねて「もしかしたら」「死ぬかもしれない」と語っています。
文字通りの意識であれば、インフォームド・コンセントといいつつ、患者は自分の病状について、ほとんど何も正確には理解していなかった可能性が考えられるでしょう。
「痛みを和らげるケア」は、終末医療そのものと言うべきですが、そのようなケアが必要になる終末状況が100％やって来ることを、患者本人が精神的に健康な状況で客観的に理解したうえでの合意だったのか？
医師は「手続き的に瑕疵がない」と主張する、ここでなされた「合意」や「治療」は、本当に人間的、主体的なものであったと言えるのか？
ティーンエイジャーで第1子を出産、その後も病身の夫を支え、生活苦のなかで20代半ばにノイローゼの診断との報道もあります。患者自身がどの程度、医学的に正確に自分の病状を理解することができたのか？
よしや、それが難しいとき、ヒトの命を守るのが、かつての「仁術」としての医術だったのではないか？
やはり透析を再開したい、という苦しみの中にある本人の意思に対して、それ以前に本人が書いたから、と紙に記された合意・同意を「重視」して「強い鎮静剤」（一般には入眠する場合が多いように思います）を処方するというのは、どういう医療か？
福生は、私の地元、都下「国立」と10キロほどの距離なので、週末秩父に用事があったのですが、行きがけに公立福生病院の横を通ってみました。
病院そのものは新しいきれいな建物でしたが、直近にある米軍横田基地と周辺の街区が新築の高層病院と対照的な風景を創り出していたのが印象に残りました。
明らかに、正解のない問題です。
しかし、現在の制度や法だけでカタがつくことは絶対にあり得ない、1つに定まらない答えを幾重にも問い続ける必要がある、非常に重要な問題がここに存在していると思われます。
新年度に入ってからになると思いますが、「東京大学哲学熟議17」として、この問題を考える市民大学講座の開催を準備したいと思っています。
http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/55746
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