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肺がん薬物治療に新たな光が見えた（※写真はイメージ）
6割は手術ができない“肺がん” 副作用少ない新薬で新たな光〈週刊朝日〉
https://headlines.yahoo.co.jp/article?a=20170526-00000063-sasahi-hlth
週刊朝日 2017年6月2日号
抗がん剤、分子標的薬で、さまざまな薬が開発され、治療の選択肢が増えてきた進行肺がんだが、さらに、延命や根治できる割合の高い免疫療法薬（免疫チェックポイント阻害薬）が登場した。肺がん薬物治療に新たな光が見えた。
肺がんは、年間13万3800人がかかる。年間死亡者数は7万7300人で、がんのなかで第1位だ（2016年がん統計予測・国立がん研究センター）。ミュージシャンの吉田拓郎さんや俳優の柴田恭兵さんらも患った経験を持つ。根治を目指すには手術が不可欠だが、肺がんは無症状で進行し、転移もしやすいため、6割ほどは手術ができない進行がんで見つかる。その状態になると、1年生存率はわずか3〜4割だ。
そんな難治性のがんだが、近年、肺がんの85％を占める非小細胞肺がん（腺がん、扁平上皮がん、大細胞がん）に対する薬が大きな進歩を遂げている。その代表的なものが免疫療法薬、つまり免疫チェックポイント阻害薬だ。
これまでの薬は、増殖するがん細胞をじゅうたん爆撃のようにたたく「抗がん剤」、または、がんの生存や増殖にかかわる分子を狙ってピンポイントにたたく「分子標的薬」だった。
しかし、抗がん剤は正常な細胞も攻撃してしまうため副作用が重くなるというデメリットがあり、分子標的薬は遺伝子変異のあるがんにはよく効くが、喫煙者に多い扁平上皮がんなど特定の遺伝子変異がないがんでは使用できなかった。
一方、免疫チェックポイント阻害薬は、がん細胞そのものをたたくのでなく、自身の持つ免疫力をサポートしてがん細胞を攻撃する。詳しく言うと、がんを攻撃する免疫システムにブレーキをかけるたんぱくの結合に割って入り、免疫システムに元気を取り戻させ、再びがんを攻撃できるようにするのだ。
このメカニズムを持つ薬を抗PD−1抗体といい、有名なのが、ニボルマブ（商品名オプジーボ）だ。
14年9月に発売されて以来話題となり、肺がんの免疫チェックポイント阻害薬では唯一の存在だったが、このたび同じ作用を示す新たな“ライバル薬”が登場した。ペムブロリズマブ（商品名キイトルーダ）だ。17年2月から保険で使えるようになった。
では、この二つの違いは何なのか。順天堂大学順天堂医院呼吸器内科教授の高橋和久医師はこう説明する。
「ニボルマブが抗がん剤などを使用した後に使う二次選択薬なのに対し、ペムブロリズマブは、初回治療薬として使うことができます」
そもそも薬物治療を初回で選択するのは、ステージIVまで進行し手術が不可能な場合だが、このペムブロリズマブを初回で使用できるのは、さらに治療前の組織検査でPD−L1というがん細胞の表面に現れるたんぱくが、50％以上と大量に現れている人に限られる。
「適応となる人は検査を受ける人の25〜30％程度ですが、13万人を超す肺がんの患者数から、ほかの治療が適応になる人などを除外して算定していっても、決して少なくない人が恩恵を受けられます」（高橋医師）
この薬が初回から適応できれば、従来の抗がん剤による髪の毛の抜け落ちや吐き気、そして白血球が減少するなどの重篤な副作用を避けることができる。
東京都在住の松岡由紀子さん（仮名・59歳）は15年、咳の症状が悪化していたため近所の病院で検査を受けたところ、左肺の入り口に腺がんができており、進行期のステージIVと診断された。腺がんは非喫煙者に起こりやすく、女性のほうが発症率が高い。
同年4月、高橋医師を紹介され、当時治験中だったペムブロリズマブの説明を受けた。組織検査をしたところ、PD−L1が陽性だったため、この薬での治療を開始。5月から3週間に1度、点滴で投与したところ非常によく効き、わずか2カ月後のCT（コンピューター断層撮影）検査で、がんがほぼ消失していた。計25回、1年4カ月治療を受け、経過は良好だった。
しかし16年9月、左の首のリンパ節に再発。今は次の治療に備え検査の結果を待っているところだという。
「ペムブロリズマブは使われ始めたばかりですから、効果判定にはもう少し時間の経過をみないと正確なところはわかりません。しかし松岡さんのように明らかに効果が表れている人は多くいます。延命には間違いなく貢献すると言えるでしょう」（同）
画期的な薬だが、問題点もある。先行のニボルマブと同様、薬価が高額なことだ。年間1400万円ほどかかり、これはニボルマブとほぼ同額だ。患者は高額療養費制度ほかを利用することにより、負担をかなり軽減できるが、国の医療財政に大きな負担がのしかかることを問題視する人もいる。
「今後は、他の薬剤の効果が期待できず、この薬の有効性が期待できる患者さんをいかに選んで投与していくべきかを考える必要があります」（同）
これまで免疫チェックポイント阻害薬としてリードしていたニボルマブについても触れておこう。ニボルマブは、前述したとおり二次治療で選択することのできる薬だ。
なぜ初回治療から使えないかというと、二次治療に使う抗がん剤との有効性の比較試験で優れていたが、初期治療の抗がん剤との比較試験では効果が弱かったためだ。ただし、ペムブロリズマブと違い、PD−L1の発現を確認せず使うことができる（非扁平上皮がんのみ、PD−L1の発現率1％以上が推奨）。がん研有明病院呼吸器内科部長の西尾誠人医師はこう話す。
「ニボルマブとペムブロリズマブは、同じ抗PD−1抗体で、メカニズムにほぼ違いはありません。投与条件や投与サイクルなどの違いはありますが、どちらがより有効性が高いのかは今のところわかっていません」
両方の免疫チェックポイント阻害薬で最も注目すべき点は、効果の持続性だ。
「大きなメリットは、治療の効果が見られた場合、その後、薬をやめても効果が続くのです。実際、ニボルマブでは、治療効果を認めた後、薬をやめて、2〜3年再発しない人が出始めています。今後検証していかないとわかりませんが、1〜2年で治療をやめて、10年再発なしということになれば、患者さんにとっても医療財政的にも喜ばしいことです」（西尾医師）
さらなる効果を求めて、今後は抗がん剤や分子標的薬との併用によるさまざまな試験も予定されている。
免疫チェックポイント阻害薬の選択肢も増えそうだ。がん細胞に現れるたんぱくのPD−L1に作用する薬や、PD−1やPD−L1とは違うたんぱくであるCTLA4に効く薬も臨床試験が進行中だ。初回治療と二次治療の両方で免疫チェックポイント阻害薬が存在するのは心強いことだ。
今後さらに薬の選択肢が増えれば、進行・再発肺がんが薬物療法で治せる時代が訪れるかもしれない。
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