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「医療費をたくさん払ったらお金が帰ってくる制度でしょ」と理解しているだけでは足りない。医療費支払総額を少なくできる「限度額適用認定」についても知ってほしい。
いざという時のために！覚えておきたい高額療養費制度と限度額認定
http://zasshi.news.yahoo.co.jp/article?a=20151203-00010000-dime-soci
＠ＤＩＭＥ 12月3日(木)7時30分配信
国民一人当たりの医療費は年々増え続けている。厚生労働省の調査によれは、2013年度は、人口一人当たりの医療費が31万4700円／年で、金額が年々増え続けていることがわかる。年老いた親が階段から落ちて骨折して入院したり、健康診断でガンが見つかって大きな手術をしたりした場合は、当然この金額以上の多額な医療費を支払うことになる。
と、生命保険紹介のようなくだりになってしまったが、今回紹介するのは「高額療養費制度」の話。「医療費をたくさん払ったらお金が帰ってくる制度でしょ」と理解しているだけでは足りない。医療費支払総額を少なくできる「限度額適用認定」について知ってほしい。
◎高額療養費制度で医療費の実質負担は少なくできるが…
まずは、「高額療養費制度」について確認しよう。この制度は、月当たりにかかった医療費が自己負担の上限金額を超える場合に、超えた金額を健康保険組合から還付してもらえる制度だ。上限金額は、標準報酬月額と支払った医療費の総額によって異なる。
ここでいう「医療費」とは保険が適用される医療費のことで、入院した時の病室代など保険適用されない費用は含まれない。また、制度は70歳未満と70歳以上75歳未満の2つに分かれている。ここでは、70歳未満を対象に解説する。
例えば標準報酬月額が50万円の人なら、区分ウに該当するから、1か月で100万円の医療費を支払った場合は、8万7430円を負担すればよい。100万円-8万7430円＝91万2570円は、健康保険組合から還付される。ところで、還付されるのはいつだろうか。申請書が健康保険組合で審査されるので、実際にお金が帰ってくるまで申請から3か月以上の時間がかかる。
また、申請書には支払った医療費や支払先の病院名を記入しなければならないので面倒くさい。申請するにしてもかかった医療費の総額100万円を調達しなければならないのだ。まして、入院したとなれば、保険適用外の費用がかかるから100万円だけではすまない。
「1日1万円支給される入院保険に加入してるから大丈夫！」と思ったらそれも間違い。保険会社への保険金請求も医療費を支払った後でしなければならないので、結局かかった医療費の総額を支払うことになる。
◎医療費の総支払額を抑えるために「限度額認定証」の申請をしよう
「なんとか病院の窓口で支払う金額を抑える方法は無いものか…」と思うなら「限度額適用認定証」の発行申請を健康保険組合にすればよい。この制度は、70歳未満の人が、病院の窓口で支払う医療費の上限を自己負担の上限金額までにできる制度だ。
70歳以上の場合は、上限が別で定められていてかつ、認定証は不要で自己負担は上限金額までになる。先の例で紹介した標準報酬月額50万円で医療費が100万円だった場合だと、窓口で支払う金額が上限の8万7430円ですむ。認定証を貰うには、健康保険組合に申請書を提出するだけでよく、利用する医療機関名や金額などを記入する必要はない。
認定証の有効期間は1年。申請が受理されれば限度額適用認定証が届くので、病院の窓口で診察券を出すときに合わせて保険証と限度額適用認定証を提示すればよい。高額な医療費を支払う機会はいつ訪れるかわからないので、大きな病気やケガをする前に発行申請しておけば安心だ。
ただし、受診する医療機関ごとに入院・外来別で上限が適用されるので、短期間に複数の医療機関にかかった場合は合算して高額療養費の申請を行う必要がある。医療費の実質負担額を少なくするために入院保険を利用しているなら、窓口の支払額を少なくできる「限度額適用認定証」もぜひ発行申請しておきたい。支払総額が少なくなれば、精神的な負担はより小さくなるはずだから。
ちなみに、こういう制度を紹介すると、「高額介護合算療養費」の話が抜けているとか、所得税の医療費控除について言及がないとか、75歳以上の後期高齢者の話はどうするのだといった類の指摘を受けることがあるが、一般的なサラリーマンが最低限知っておくべき制度概要の紹介記事としてとらえてほしい。
文／久我吉史
@DIME編集部
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