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なぜ、医療費の基本料金は毎回違うのか？ 明細書から見えてくる診療報酬のカラクリ
http://diamond.jp/articles/-/47185
2014年1月17日 早川幸子 [フリーライター] ダイヤモンド・オンライン
胃腸が弱いＡさんは、定期的にクリニックに通って医師の診察を受けている。だが、最近、どうも解せないことがある。
「毎回、同じような診療内容なのに、その時々で医療費が違うんです。明細書を見てもよくわからないので、とりあえず請求された金額を払っているんですが、どうも納得いかなくて…」
とくに気になるのが、明細書に書かれた「初・再診料」の項目だ。これまでに4回受診したが、1回目は270点、2回目は121点、3回目は69点、4回目は122点とばらつきがある。
いずれも、医師の問診と薬の処方だけなのだが、初･再診料が異なっているのはなぜなのだろうか。
■同じ病気の治療でも医療費が異なるのはなぜ？
2010年4月から、医療行為の種類と価格が記載された医療費の明細書を発行することが医療機関に義務付けられた。だが、医療費の明細書を見ても、スーパーのレシートで買ったものの値段を確認するように、治療内容と価格が合っているのかを一般の人が判断するのは難しい。
健康保険を使って受ける治療は全国一律の公定価格だが、個別の症状にあった治療や投薬が行われるため、同じ病気だからといって医療費も同じとは限らない。また、入院ひとつとっても、受診した医療施設の規模によって基本料金が変わったり、患者の年齢や受診した時間帯などによって割増料金が加算されたりすることもある。
Ａさんのように、よく分からないまま、窓口で請求されたお金を払っている人は多いのではないだろうか。だが、疑問を抱えたままだと、不信感も募るので、医療費の仕組みの基本だけでも知っておきたいもの。
健康保険を使って受ける医療の価格は「診療報酬」といわれており、原則的に「基本診療料＋特掲診療料＋加算」の組み合わせで決まる。
「基本診療料」は、医療を受けたときの基本料金。通院したときは初診料または再診料のいずれかがかかり、入院したときは入院基本料がかかる。初･再診料には、問診、触診、聴診器を使った簡単な検査が含まれており、入院基本料には療養に必要なベッド、寝具などを利用する料金が含まれている。
この基本料金に加えて、検査、注射、処置、投薬、手術、画像診断、リハビリテーションなど、病気やケガの症状に合わせて行われた医療行為が「特掲診療料」で、使った分を積み上げていく。
基本診療料と特掲診療料は、医療設備の充実度、看護師や医療クラーク（医師を補佐してカルテの記入をする事務職員）の人数などによって、「加算」の点数がつくこともある。また、診療に手間のかかる6歳未満の乳幼児の治療、時間外や休日などの治療を受けた場合の特別な加算もある。
診療報酬はひとつひとつ細かく決められており、点数で表示されているが、「基本診療料＋特掲診療料＋加算」を合計して、1点あたり10円をかけたものが実際の医療費になる。そして、患者は年齢や収入に応じた自己負担割合（1〜3割）を医療機関の窓口で支払うことになっている。
このように、医療費は実際に行われた医療行為を積み上げていく「出来高払い方式」が基本だが、大きな病院に入院した場合は、検査や投薬、画像診断などを含めた1日あたりの定額料金が決まっている「包括払い方式（DPC）」が一般的になってきている。
ちなみに、日常生活では、医療機関のことを総合して「病院」といったりするが、医療法では入院用のベッド数が20床未満の施設を「診療所」、20床以上の施設を「病院」といい、医療費にも差が出ることがある。
■診療所の再診料に加算される医療費は？
冒頭のＡさんが、「毎回、値段が違う」と気になっている「初・再診料」は、通院時にかかる基本診療料だ。
2014年1月現在の初診料は、病気やケガではじめて受診したときにかかる基本料金で、病院でも診療所でも270点（2700円）。再診料は、2回目以降に通院するときにかかる基本料金で、診療所と入院用のベッド数200床未満の病院は69点（690円）。ベッド数が200床以上の大病院では、「外来診療料」と名称が変わって、診療報酬も70点（700円）に10円アップする。
これに従えば、診療所に通っているＡさんが2回目以降に支払う基本料金は69点のはずだが、実際には69〜122点とばらつきがある。これは、次の「加算」がついたり、つかなかったりしているのが理由だ。
●外来管理加算
診療所と入院用のベッド数200床未満の病院を、2回目以降に受診。治療行為が問診だけで患者に懇切丁寧な説明をしたが、その他に診療報酬がかかる検査や手術、リハビリテーションなどの診療行為を行わなかったときに、再診料に52点（520円）が加算される。ただし、薬だけもらって帰る、いわゆる「お薬受診」は、外来管理加算は算定できないことになっている。
●明細書発行体制等加算
オンラインで医療費の請求をする体制を整え、国に届出をだし、そのことを院内に掲示している診療所は、再診料に1点が加算される。
この加算をもとにＡさんの再診料を分析すると、次のようになる。
・2回目⇒再診料69点に、外来管理加算52点が加えられて合計121点
・3回目⇒薬の処方だけだったので、外来管理加算はつかず再診料69点のみ
・4回目⇒再診料69点、外来管理加算52点に加えて、クリニックが新たに明細書発行体制等加算の届出を出したので1点加算されて合計122点
■疑問に思ったら窓口で聞いてみよう
Ａさんの医療費が毎回違ったのは、こうした診療報酬の仕組みがあるからなのだが、一般の人が医療費の価格を知る機会は少ないため、患者からすると「診療内容はほとんど同じなのに、なぜ」という疑問につながってしまうのだ。
だが、自分が使った医療費の内訳が分からないのもおかしな話だ。中には、本来なら外来管理加算を算定してはならないお薬受診でも、当然のように算定している医療機関もある。疑問がある場合は窓口で聞いてみるといい。
外来管理加算については、「検査などの医療行為をしていないのに、問診だけで加算がつくのはおかしい」という疑問の声も上がっている。たしかに、患者の顔をほとんど見ず、「これが医学管理なのか？」と思えるようなやりとりで外来管理加算を算定している医師もいる。
だが、外来管理加算をつける、つけない以前に、そもそも国家資格を有した医師の医学知識を利用して診察を受けるのに、その基本料金が690〜700円と低価格に抑えられていること自体が問題だという見方もできる。
現在、厚生労働省の中央社会保険医療協議会では、2014年度の診療報酬改定に向けた話し合いが大詰めを迎えている。4月から消費税は増税されるが、医療機関は患者から消費税をとることはできない。だが、治療薬や機材の購入には消費税がかかるため、その分を補てんするために初診料8点（80円）〜12点（120円）、再診料2点（20円）〜3点（30円）の引き上げが検討されているのだ。
初・再診料が引き上げられれば、当然、窓口負担もアップするため、患者にしわ寄せがくると懸念する声もある。もちろん家計の負担が増えるのは歓迎できないが、その分を医療機関に押し付ければ、赤字が拡大して閉鎖する診療所や病院が増える可能性も否定できない。そうなれば、地域の医療体制が崩れて、いざという時に国民が安心して医療を受けられなくなってしまう。
目先の負担増は気になる問題だが、その先にある医療の姿も視野に入れたとき、どのような診療報酬体系が相応しく、国民はどこまで負担を受け入れるべきなのか。中医協で行われている話し合いを、自らの問題として見守る必要があるだろう。
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