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http://www.nature.com/ndigest/journal/v8/n8/pdf/ndigest.2011.110808.pdf
Roberta Kwok 2011 年 5 月 26 日号 Vol. 473 (436–438)
ワクチンに関する誤った認識が、過剰な対応を招き、 真のリスクを明らかにすることさえ妨害することがある。
John Salamoneはワクチン懐疑論者ではない。ワクチンが子どもに有害で、自閉症その他の病気の原因になるとする誤った説を、彼は一度たりとも信じたことはない。しかし不運にも、彼の息子Davidは1990年、経口ポリオワクチンを飲んでまもなく衰弱し、ハイハイできなくなった。それを通して、ワクチンがまれではあるが実際に副反応を起こすことを身をもって知った。理学療法士や医師の訪問を2年ほど受けた結果、Davidは免疫系が弱っていたせいで経口ワクチンからポリオ(小児麻ま痺ひ)に感染したことが判明した。「言ってみれば、予防接種をしたその日に息子はポリオに感染させられたわけです」とSalamoneは話す。彼は非営利団体の役員を退き、現在は米国バージニア州マウントホーリーで暮らしている。
この事例は経口ポリオワクチンについて知られているリスクの1つである。投与240万回にほぼ1件の割合で発生し、免疫不全症児で起こることが多い。当時、もっと安全性の高い不活化ポリオワクチンも利用できたが、経口ワクチンは安価で投与もしやすく、集団発生対策として効果がより高いと考えられていた。しかし米国では1980年代までにポリオがほぼ根絶され、以後国内で発生したポリオ症例はすべてワクチンによるものである。Salamoneやほかの患者たちは米国政府に働きかけ、その甲斐もあって、1990年代後半に、より安全なポリオワクチンに切り替わった。
ワクチンの安全基準は、大部分の薬品よりも厳しくなっている。その理由は、ワクチン接種の対象者が健康な人々であり、なかでも子どもが多いからだ。ワクチンが防ぐ感染症は直接目に見えないし、その多くは現在ではめったに発生しないため、それに伴って、ワクチンの重要な役割が忘れられがちである。その結果、可能性としては低いのに、ワクチンの危険性のみが人々の想像力の中で膨れ上がっていく。
ワクチン接種に対する逆風は、多数の著名人および活動家によって煽動され、時にはワクチンの本当の副反応を明らかにする科学研究にまで暗い影を落としている。例えば英国の外科医 Andrew Wakefieldは、新三種混合(MMR)ワクチン(麻疹〔はしか〕、流行性耳下腺炎〔おたふく風邪〕、風疹)の安全性について根拠のない主張を展開し、英国医師登録簿から名前を抹消されている。誤った関連仮説の多くは一掃されたが、その中にはMMRワクチンやワクチン防腐剤チメロサールが自閉症の原因になる、という珍説も含まれていた 1。
ただし、ワクチンというのはもともとリスクを伴うものだ。その副反応はさまざまで、発疹や注射部位の圧痛から、もう少しひどい熱性痙攣(発熱を伴う発作)、さらに、免疫不全患者での危険な感染症発症まである。
深刻な問題はめったに発生しないため、そうした副反応の原因がワクチンにあることを証明するのは難しい。ワクチンに伴うリスクを実証したり、それを覆したりするための研究には長い時間がかかり、その間にも、公衆衛生当局は、何を行うべきか、また一般市民にどう伝えるかについて、難しい判断を下さなくてはならない。しかしそれでも、そうした面倒な研究は市民の信頼を維持するために必要だ。そう指摘するのは、ジョンズホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生学部(米国メリーランド州ボルティモア)の小児科医 Neal Halsey で、「もし我々がそうした研究をしなかったら、ワクチンを信頼しない人々の数はもっと増えるでしょう」と話す。
成功の犠牲者
技術の進歩によって、現在のワクチンは過去のものに比べて不純物が少なく安全性は向上している。大半の先進国は不活化ポリオワクチンに切り替えており、全細胞性百日咳ワクチンの使用はやめている。この種の百日咳ワクチンには、死んだ細胞が含まれており、かなり高い率で腕の腫れや熱性痙攣が起こったり、脱力状態や無反応の期間があらわれたりする。
安全性の向上とは、場合によってはゼロに近いほど低いリスクを追い求めることを意味している。ワクチンは配布前に厳しい安全性テストを課せられるが、臨床試験の被験者集団は通常、1万~10万人に1例という発生リスクを把握できるほど多人数ではない(11ページ図を参照)。そうした副反応を見つける唯一の方法は、ワクチンを集団接種して、その経過を監視することである。
行政当局は特に最近、警戒感を強めている。2009~2010年にH1N1インフルエンザの世界的流行が懸念され、いくつかの企業が可能な限りたくさんのワクチンを準備した。これに呼応して、公衆衛生当局は前例がないほどの監視体制を敷き、このワクチンの安全性のモニターに努めた。米国では、科学者や行政当局が、任意の有害事象報告や、管理医療組織、健康保険企業、予防接種登録所、神経学者ネットワークやさまざまな医療システムから得られたデータを調査した。ヨーロッパでは、科学者たちが15か国から得られたデータの関連性を解析した。また、中国行政当局は医療関係者に対して、副反応と思われる事例を24時間以内に報告し、非常に重大な事例については2時間以内に報告するよう指示を出した。
研究者たちが特に目を光らせたのは、ギラン・バレー症候群に対してである。この麻痺性疾患は治療できる場合が多いが、長期の障害を引き起こしたり死亡したりする場合もある。米国で1976年に配布された豚インフルエンザワクチンでは、ワクチン接種者100万人につき5~9例でこの症候群が見られた。その後のインフルエンザワクチンに関する複数の調査では、一貫した関連性は見つからなかったが、関係者は現在も警戒を緩めていない。
2009~2010年の新型インフルエンザに際しては、もっと奇妙な現象が見られた。フィンランドで4~19歳の若年層にナルコレプシー(居眠り病)が約60件発生したのである。その大半は、グラクソ・スミスクライン社(英国プレントフォード)のH1N1ワクチン「Pandemrix」を接種していた。それとは別にスウェーデンでもナルコレプシーの多発が見られた。ただし、このワクチンがナルコレプシー多発の原因だったのかどうか、今でもはっきりしていない。
監視の目はさまざまなワクチンに対して向けられている。米国では、ロタウイルスワクチンの接種を受けた乳幼児で腸重積が発生したという15件の報告を公衆衛生当局が受けて、1999年に接種が中止された。その発症メカニズムは不明だが、ウイルス生ワクチンが腸内リンパ節の腫脹を引き起こし、腸の収縮を強めて、腸管の中へ腸管が入り込む重積が起こるのではないか、と考えられている。このワクチンによって接種者1万人当たり約1人が腸重積を起こすと見積もられている。
2007年、カイザーパーマネンテ社ワクチン研究センター(米国カリフォルニア州オークランド)の理事の1人である Nicola Klein とそのチームは、麻疹、みずぼうそう流行性耳下腺炎、風疹、水痘(水疱瘡)(MMRV)の四種混合ワクチンを接種した生後12~23か月の幼児では、MMR三種ワクチンと水痘ワクチンを別々に接種した幼児に比べて、接種後7~10日に熱性痙攣を起こす率が高いことを明らかにした。この知見は米国の予防接種諮問委員会を動かし、MMRVワクチンに対する支持の撤回を引き出した。それに続く研究2によって、四種混合ワクチンでは、三種と水痘ワクチンを別々に接種した場合に比べて、接種2300回当たり1件の割合で熱性痙攣が多く発生することが示された。
低所得国や中所得国での監視体制を強化する努力も続けられている。こうした国々の一部では、国際的プログラムであるGAVIアライアンス(本部はスイスのジュネーブ、「ワクチンと予防接種のための世界同盟」より改称)を通じてワクチンを入手しやすくなってきている。これらの地域には、デング熱やコレラといった感染症の新しいワクチンがもうじき配布されるかもしれない。
全米保健機構(PAHO=WHOアメリカ地域事務局;ワシントンD.C.)は、2006年にラテンアメリカ5か国を結ぶ監視網をスタートさせた。世界保健機関(WHO;ジュネーブ)は現在、イランやチュニジア、ベトナム、インドなど12か国とともに、ワクチンの安全性をモニタリングする手法やツールを開発すべく研究を重ねており、「すでに半分の国が、国際的データベースへの報告を終えている」とWHOで世界のワクチン安全性を担当するグループリーダー Patrick Zuberは話す。
さらに大規模な臨床試験の実施も始まっている。2種類の新しいロタウイルスワクチンは、米国ニュージャージー州ホワイトハウスステーションに本社を置くメルク社の「RotaTeq」と、グラクソ・スミスクライン社の「Rotarix」だ。これらについての認可前臨床試験では、それぞれ6万人以上の乳幼児を対象に安全性が評価された 3, 4。しかし、こうした大規模試験が行われても、まれに起こる副反応を無視することはできない。したがって、認可後に十分な計画を練った監視の下で副反応研究を行ったほうがよいだろうと、ノバルティス社ワクチン・診断技術関連事業部門(イタリア・シエナ)で世界全体のワクチン研究責任者を務めるRinoRappuoliは述べている。
認可前に大がかりな臨床試験をすれば、「監督者としては満足するかもしれませんが、科学的疑問の答えが得られるわけではありません」と彼は言う。認可後にメキシコで行われた予備的研究で、Rotarixの初回投与後に腸重積のリスクがわずかに上昇する可能性がわかり、またオーストラリアでは両方のワクチンに同様のパターンが見られた 5。しかし、ロタウイルスワクチンの接種はその後の腸重積を防ぐ可能性もある、と予想する研究者もいる。
研究結果の遅れが信頼を失わせる
たとえ、起こりうる副反応がわかったとしても、確定できない時期が長引く可能性がある。場合によっては、説得力ある証拠を積み重ねるために、多数の国で数十万もしくは数百万の人々を対象に、比較対照試験を行う必要がある。それゆえ、ヨーロッパでのナルコレプシーの多発にPandemrixが関係したかどうかについては、まだ結論が出されていないのだ。
ヨーロッパの研究網の1つであるワクチン副反応監視・連絡コンソーシアム(VAESCO)は現在、いくつかの欧州連合諸国(その一部は異なるH1N1ワクチンを使用)でナルコレプシーの発症率を検証し、対応対照群との比較解析を進めている。治験責任者でエラスムス医療センター(オランダ・ロッテルダム)の薬剤疫学者でもあるMiriam Sturkenboom は次のように話している。「データからは、H1N1ワクチンが配布される前の2008年から数か国で発症率がわずかに上昇していたが、フィンランドの事例を説明するには十分ではない」。グラクソ・スミスクライン社はカナダの調査にも資金提供している。同国ではPandemrixとほとんど同じH1N1ワクチンが使われたが、ナルコレプシー発症率の上昇は報告されていない。
ナルコレプシーの増加は、この疾患への認知度が高まったせいか、あるいはH1N1ウイルス自体の感染によって説明できるかもしれない。そう考えるのは、バーゼル大学小児病院(スイス)の小児感染症専門家で、国際的なワクチン安全性研究網「BrightonCollaboration」の最高責任者でもあるJan Bonhoeffer だ。彼によれば、このナルコレプシーの件は、MMRと自閉症の話とよく似ているという。深刻かつ慢性的でほとんど解明されていない病気があると、人間の習性として、すぐにその原因を手近なものに結びつけてしまう傾向があるのだ。
ただし、安全性に関して起こりうる問題については、迅速に調べる必要があるとBonhoefferは付け加える。そうしないと、根拠なしと結論が出た頃には「もう誰もそれを覚えておらず、そこから信頼を再構築するのにまた何年もかかってしまうからだ」と彼は言う。「たいがいの場合、懸念される副反応自体よりも、懸念が広く浸透することのほうがより有害です」。世界規模でのワクチン安全性研究網があれば、サンプルサイズも十分となり、より迅速に仮説を検証できるだろうと彼は話す。そうした考えから、WHOは、流行性H1N1インフルエンザのワクチンとギラン・バレー症候群に関する世界規模の調査を調整しているところだ。
しかし、厳密に比較対照した無作為化臨床試験、つまり因果関係を判定するための最高水準のテストをするには、被験者が多数必要であり、不可能な場合が多い。また、1つの地域で行った無作為化臨床試験の場合、その結果が他の地域にも当てはめられるかどうか疑問だとする声も無視できない、とワシントン大学(米国シアトル)の臨床疫学者Alfred Bergは話す。
ワクチン監視は以前に比べてより速くより綿密にはなったが、公衆衛生当局はなお、不完全なデータに基づいて素早い判断を出さねばならない。専門家は慎重になりすぎているが、そうした警戒の呼びかけが、逆に市民の不安をかき立てる場合もある。
例えば2011年3月に日本の行政当局は、予防接種後すぐに4人の子どもが死亡したことを受けて、小児用肺炎球菌ワクチンとインフルエンザ菌b型(ヒブ)ワクチンの接種を一時的に見合わせた。その後、行政当局は、関連性を示す直接的証拠はなかったとする結論を出したが、このような経緯によって、さらなる恐怖心が植えつけられてしまった、と欧州疾病対策センター(ECDC、スウェーデン・ソールナ)でワクチン予防可能疾患プログラムの責任者を務めるPier Luigi Lopalco は指摘する。
メディアは、ワクチン使用の一時停止に対しては大々的に報道するが、その再開については、報道してもほんのわずかでしかない。このような報道の偏りのため、一般の人々の記憶には、マイナスの恐ろしさだけが刻み込まれて残っていく、と彼は言う。
米国政府当局は、チメロサールにリスクがあるという証拠がないにもかかわらず、ワクチンからこれを排除するよう勧告したため、厳しい批判にさらされたことがある。「問題がないのに、なぜチメロサールを排除しようとするのか、という声が上がりました」と、ブルックリン病院センター(米国ニューヨーク州)の小児科医Ken Bromberg は話す。「しかし、科学的に問題がないと言っても、現実的には1つの問題となってしまった。それには間違いないのです」。もし何の対応もしなかったらどうなっていただろうか。おそらく、当局に対する信頼感は大きく失われていただろう、とHalseyは言う。「そんな状況を一般大衆が受け入れたとは思えません」。
接種が危険な人々を見つけ出す
一部の人々がほかの人に比べてワクチンの副反応リスクが高いことは、かなり前から知られている。免疫不全の人は一般に、生きているウイルスを使った生ワクチン接種を受けないほうがよいとされている。しかし、ほかの場合の副反応の起こりやすさ(感受性)については、あまりよくわかっていない。代謝異常のある小児はワクチンの副反応が出やすいと考える専門家もいるが、2011年4月に発表された2件の研究報告ではそうではないことが示唆されている。
まずKleinたちのチームは、遺伝性の代謝異常がある子どもで、ワクチン接種後30日以内に救急部門を訪れたり入院したりした件数が多くなることはない、と報告している 6。別の研究でも、尿素サイクル異常症という種類の代謝異常を持つ子どもが、通常の子どもと比べて、ワクチン接種後21日以内により重篤な代謝上の問題を生じることはなかった 7。
最終的には、ワクチン副反応に対する遺伝的な感受性を医師がスクリーニングできるようになってほしい、と考える研究者もいる。メイヨークリニック(米国ミネソタ州ロチェスター)のワクチン学者Gregory Polandは、副反応の感受性があるとわかれば、遺伝的スクリーニングで少なくとも接種のリスクと恩恵をはっきりさせられるだろうと話す。天然痘ワクチンの副反応感受性の研究はすでに始まっている。ヴァンダービルト大学(米国テネシー州ナッシュビル)のワクチン学者Kathryn Edwardsの研究チームは、発疹などの反応に関連するとみられる2つの遺伝子を報告しており 8、また、Polandの研究チームは心筋心膜炎の遺伝的リスク因子を探索中である。
たとえ予防接種が特定の子どもたちに危険性があるとわかっても、ワクチン接種を控えることのほうがずっと大きな脅威になると考えられる。ワクチンで予防できる疾患は、症状が特に重いものが多く、代謝異常患者の命を奪ってしまう場合もあると、国立小児医療センター(ワシントンD.C.)の遺伝学・代謝部門の主任を務めるMarshall Summarは話す。
Edwardsのチームは、代謝異常の一種であるミトコンドリア病の子どもがワクチンや自然感染に対してどう反応するかを調べている。もしワクチンのリスクが見つかれば、例えば接種後の栄養状態を良好に保つなど、考えられる副反応への対抗措置を講じることができるだろうとEdwardsは話す。
安全性をより高めたワクチンや製造工程についても研究が進められている。ノースカロライナ州ホーリースプリングスにあるノバルティス社の工場は、業界標準のニワトリ卵ではなく、細胞培養でインフルエンザワクチンを製造する予定である。この工程によって信頼度が向上し、卵タンパク質に対するアレルギー反応が低減するだろうとRappuoliは話す。この工場では、必要になれば、2011年の流行性インフルエンザのワクチンを作る態勢を整えると彼は言う。
副反応を起こしやすい集団にとって、リスクの高いワクチンの代替製品は大いに期待したいところだ。高リスクなワクチンとしては、免疫不全患者に対して安全を保証できない現行の天然痘ワクチン、HIV陽性の乳幼児に推奨できない結核ワクチン、高齢者に黄熱病に似た疾患を起こす特定リスクがある黄熱病ワクチンなどがある。課題は、ワクチンの安全性と有効性を共に高めることだ。カリフォルニア大学ロサンゼルス校(米国)で小児感染症を専門とするJames Cherryの推測によれば、2010年にカリフォルニア州で百日咳が多発したことの一因は、先進国で現在広く接種されている安全性の高い無細胞性百日咳ワクチンの有効性が、最も効果の高い全細胞性ワクチンに比べて低いためではないか、という。
研究者は何かというと、ワクチンによる恩恵はまだリスクを大きく上回っていると強調する。しかし、感染症の記憶が薄れていくにつれて、副反応に対する人々の寛容度はさらに薄れていくだろう。「その感染症を知らず、見たこともない場合、どんなリスクでも受け入れようなどとは、現実には考えないでしょう」とEdwardsは言う。だとすれば、科学者はできる限りリスクを減らす努力を続けなければならない。しかし、ワクチンは生理的作用を持つ生物学的産物なのだと、フィンランド国立保健福祉研究所(ヘルシンキ)の副所長であるJuhani Eskola は話す。「100%安全なワクチンなど決してできないのです」。
■ (翻訳:船田晶子)
roberta Kwok は、米国カリフォルニア州バーリン ゲーム在住のフリーランスライター。
1.Immunization Safety Review Committee Immunization Safety Review: Vaccines and Autism (National Academies Press, 2004).
2. Klein,N.P.etal.Pediatrics126,e1–e8(2010).
3. Ruiz-Palacios, G. M. et al. N. Engl. J. Med. 354, 11–22 (2006).
4. Vesikari,T.etal.N.Engl.J.Med.354,23–33(2006).
5. Buttery,J.P.etal.Vaccine29,3061–3066(2011).
6. Klein,N.P.etal.Pediatrics127,e1139–e1146(2011).
7. Morgan, T. M. et al. Pediatrics 127, e1147–e1153 (2011).
8. Reif,D.M.etal.J.Infect.Dis.198,16–22(2008).
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