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○←(捨印)
委 任 状
平成21年 月 日
住 所(ご自分の住所記入)
委任者(ご自分のお名前を記入) 印
私は、弁護士 西 島 和 を代理人と定め、下記の事項を委任します
1.当 事 者 告発人 (ご自分のお名前を記入)
被告発人 森田健作こと鈴木栄治
事 件 公職選挙法違反及び政治資金規正法違反告発事件
検 察 庁 千葉地方検察庁
2.復代理人の選任
3.告発の取下げ
上記事件に関する一切の件
弁 護 士 西 島 和 (東京弁護士会所属)
〒150−0043 東京都渋谷区道玄坂2−10−7
新大宗ビル1号館1001号
電話 03−3477−1487
FAX03−3463−5368
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