>(分かっている者は皆無だが、生活習慣病推進はこの様な文脈の中にある。)

ですが、生活習慣病推進は不要な需要(欲望)の創出という理解で宜しいでしょうか？

　「疾病の種類に応じて自己負担を変える、例えば風邪の場合は自己負担7割」

　「自己負担の“最低”限度額を設定し、少額な治療費は全額患者の自己負担」

　「軽度のデイサービスは全額自己負担、デイケアは3割負担」

　「（医療）市場の拡大が財政負担とならないように保険制度のあり方を見直す」

　「介護予防や軽症者へのサービス、中重度の上乗せサービス（例えば配食サービス）は民間保険（自己負担）でカバーする」

　「規制撤廃により保険外併用療養費のさらなる範囲拡大」

　他にもあるのですが、これら検討されていることは全て “医療の公的負担を減らし、民間に任せる”（＝自己負担で受けてもらう）以外のなにものでもありません。

　私たちは、「求める医療を、いつでも好きなところで、お金の心配をせずに自由に受けられる」ことがもはや幻想だと気づいて、現実としっかり向き合う心構えをすべき時期なのではないでしょうか。

低所得者は良質な医療が受けられなくなる

　検討項目中の「風邪の診療の7割負担」や「軽症の病状の場合の診療費全額自己負担」は分かりやすいかと思いますが、「規制撤廃により保険外併用療養費のさらなる範囲拡大」の部分は多くの人にとって分かりにくいかと思われます。

　そこで、保険外併用療養が拡大された後で、大腸がんが見つかり手術を受ける場合を考えてみましょう（あくまで架空の例です）。病院の説明はこうなります。

　「今回の大腸がん手術ですが、通常の開腹手術であれば保険範囲内で50万円、実際の負担額は高額療養費制度により10万円になります」

　「オリンパスとソニーが共同開発した最新鋭の手術機材を使用して手術する場合は、腹腔鏡手術のもと、がん転移の可能性のあるリンパ節をより正確に切除できます。しかし、こちらは保険外併用療養となり、手術代金は自己負担分150万円が加わって合計で160万円になります」

　「保険外併用療養費の拡大」とは、このように保険でカバーされない医療が数多く発生するということなのです。10倍近くに医療費が跳ね上がれば、低所得者層は良質な医療が受けられなくなるのは必然でしょう。

　日本医師会が頑なに「必要な医療は全てを速やかに保険診療の対象とすべきである」という主張を一歩も譲らないのはこのためなのです。

　しかし国側の対応は、シンプルかつ反論の余地のない一言「財政が持ちません」で片付けられてしまっています。

　保険外併用療法（実質的には混合診療）に関する議論は、10年間以上このような状況で平行線をたどり続けていたのです。

保険範囲内だけで良質な医療を維持するには現場の犠牲が必要

　話を大腸がん手術の例に戻して続けます。このような場合に「じゃあ、160万円の方で」と返事をする方は（当たり前ですが）限られます。

　多くの場合は、「私はとてもそれだけの金額を支払えませんので、従来の方式でけっこうです。ただし、手術の上手い先生にお願いします。時間を倍くらいかけて丁寧に、最新機材を用いた手術と同じ結果になるように行って下さい」ということになります。

　これは、“保険範囲内でも、でき得る限り最高の医療を提供すべきである“という正当な要求であるのは間違いありません。

　しかしながら、保険範囲内では「ドクターフィー」（医師の指名料金）は認められていませんし、医師の側からすると時間を倍かけても手術料は全く変わらないのです。

　保険外併用療養拡大が正式決定された暁には、「拡大しても保険診療の質は保たれる」と説明されることでしょう。しかし、それは現場がボランティアの犠牲を払うことが前提でもあるのです。

　それほど時間が経たないうちに「医師の指名が可能なのは、160万円の方の手術を受ける方だけです。保険範囲内の方は、保険範囲内で十分に配慮を払った手術しかできません」となることでしょう。

理想は大事だが、そろそろ現実を直視すべき

　私の専門分野で言うと、胃や大腸の内視鏡検査を行う際に「眠っているうちに終わらせる」静脈麻酔の使用は、保険では認められていません。

　うとうとする程度の鎮静剤使用であれば、（私を含めて）持ち出しでやる施設もありますが、私の経営する診療所について言えば、保険診療分は赤字で、治験収入（保険外収入）で決算をなんとかプラスにしているというのが実情です。

　保険範囲内で最善の医療を提供するのは当然だとは思いますが、「保険範囲内で鎮静剤を多く使用して（その際の合併症の対応も含めて）、眠ったうちに全く何も感じない状態で検査をしてくれ」という要望に対しては、「できません」と断らざるを得ません。

　もちろん、保険外併用療法が認められればこの問題は解決します。でも、胃や大腸の内視鏡検査代金を現在の5000～1万円程度から3万～8万円程度にまで高騰させていいのでしょうか？

　日本医師会は、保険外療養費を認めると「低所得層が良質な医療を受けられなくなる」と主張しています。それに対して、「国家の保険負担が減り、その分みんなが経済的に恩恵を受けられる」と反論する人たちがいます。

　しかし、浮いた財源をもってしても、増え続ける医療費を無制限にカバーすることはできません。そうである以上、どう言いつくろおうとも「医療を公費で負担する限りは、抑制する範囲を決めなくてはならない」ということです。

　今まで日本の医療は、「求める医療を、いつでも好きなところで、お金の心配をせずに自由に受けられる」ことを前提条件としてきたかと思います。

　理想としては非常に大事だとは思うのですが、現実に議論されていることは、「抑制する範囲を決めてどこまで我慢してもらうか」でしかありません。そこまで日本の財政は追いつめられているということなのでしょう。

　安倍内閣が打ち出す医療の規制緩和は、10年間の閉塞を打破する大胆なものになる可能性が十分にありますし、変化が必要なのは間違いないでしょう。しかしそれは、日本国民に、いつまでも幻想にとらわれていないで現実を直視するように心構えを変えることを強いる改革でもあるのです。
http://jbpress.ismedia.jp/articles/print/37701

 日本の薬剤費は8兆円ほどで、総医療費の5分の1を占めている。これを削減するために、価格の安いジェネリック医薬品の使用を広げようというわけだ。

 国が、ジェネリック推進の工程表を示すのはこれが初めてではない。2007年10月にも「後発医薬品の安心使用促進プログラム」で、2013年3月までに、国民が使う医薬品の30％をジェネリックに置き換える目標を立てていた。

 日本はジェネリックの医薬品への抵抗感が強く、諸外国に比べて使用率が非常に低い。だが、アクションプログラムで具体的な目標を示し、健康保険組合などの啓蒙努力もあって、2005年9月に金額ベースで5.9％だった後発品シェアは、2011年9月には8.8％まで増えている。

 だが、ジェネリックの使用率アップは、国の総医療費削減にどれくらいの効果をもたらしているのだろうか。ふと浮かんだ疑問から、ひとりあたり医療費と後発医薬品の使用率との関係を調べてみることにした。

ジェネリック使用率が高いのに
医療費が安くない県もある

 日本の医療費は公定価格制で、健康保険が使える薬はひとつひとつ国が「薬価」を決めている。

新しい薬が出来上がるまでには、300億～1000億円もの莫大な研究開発費用がかかる。こうしたコストも含めて新薬の薬価は決められる。

 一方、ジェネリック医薬品は、特許期間の切れた先発品と同じ有効成分で作られた後発の医薬品だ。すでに公表されたレシピをもとに薬を作ればよく、検査などにかかる費用は1億円程度なので、ジェネリックの薬価は先発品より抑えられている。

 単純に薬価だけを比べれば、先発品より後発品のほうが安い。だが、ジェネリックの薬価は複雑で、最初に届け出たものはおおむね先発品の7割で、その後は徐々に価格が引き下げられ最後は先発品の2割の価格になる。

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 薬局では調剤料などがプラスされるので、薬価の高いジェネリックだとすると、病院や診療所での院内処方で、直接、先発薬を出してもらったほうが医療費は安くなることもある。

 また、ここ数年、ジェネリックの使用率を上げるために、後発医薬品を処方・調剤したほうが病院や薬局の報酬が高くなるような医療費の仕組みにしているので、単純に薬価だけでは医療費の削減効果を計るのは難しい。

 そこで、削減効果の目安を知るために、ジェネリックの使用割合と医療費を比べてみたのが右の表だ。

 ジェネリックの使用率がいちばん高い沖縄県は、ひとりあたり医療費もいちばん低い。また、後発医薬品の使用率が低位に位置する、徳島、香川の両県は、おしなべてひとりあたり医療費も高額なので、ここだけに着目すればジェネリック医薬品の使用率と医療費は相関しているように見える。

 ところが、ジェネリック医薬品の使用率が全国2位の鹿児島県は、ひとりあたり医療費が40位で高額だ。山口、島根、岡山の3県はジェネリックの使用率では健闘しているが、ひとりあたり医療費は高額で、それぞれ47位、43位、37位となっている。

 また、東京都はジェネリックの使用率が44位なのに、ひとりあたり医療費は全国5位の安さだ。神奈川県や愛知県もジェネリックの使用率は下から数えたほうが早いが、ひとりあたり医療費の安さがトップ10に入っている。

 一般に、平均在院日数が長い県や病院の入院用ベッド数の多い県は、医療費が高額になることが確認されている。この2つの指標が医療費と明確な相関性を示すのと比べると、ジェネリックの使用率と医療費の関係は相関性が低い。

 薬剤費の総額8兆円のうち、ジェネリックのシェアは8.8％なので、金額にすると7000億円程度と推計される。これは日本の総医療費37.4兆円（2010年度）の2％にも満たない金額だ。

 ジェネリックのシェアがもっと拡がれば医療費削減に影響を及ぼす可能性もあり、ここで結論づけるのは早すぎるかもしれない。だが、現状ではジェネリックの使用率が高いと医療費が安くなるとは言い切れないのだ。

ジェネリックの医療費削減効果に
説得力あるデータがほしい

 もちろん生活習慣病などで長期に渡って薬を飲んでいるなど、個人レベルではジェネリックに切り替えることで家計の負担が軽くなっている人もいる。また、健康組合などで普及に取り組んで、健保財政に貢献しているところもあるので、ジェネリックが医療費の削減に役に立たないといいたいわけではない。

 健康保険は国民共通の財産だ。厳しい保険財政を救えるのなら、国民みんなでジェネリックを使うのは必要なことだと思う。だが、その行動がどれだけ国の総医療費削減に役に立っているのかも知りたいところだ。

 冒頭の「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」では、今後の取り組みとして「供給体制の安定強化」「品質に対する信頼性の確保」「後発品を処方しない医療関係者への情報提供」「国民への周知」とともに、毎年、「達成状況の公表」をすることになっている。

 ジェネリックの使用率を上げる真の目的は、医療費削減のはずだ。であるならば、たんに使用率の推移を公表するだけではなく、ジェネリック促進のために行われた診療報酬や薬剤報酬、普及にかかった費用も含めて、国の医療費全体の削減にどれだけ効果があったのかを国民にきちんと提示してほしいと思う。

 そして、もしもジェネリックの使用が医療費削減に役立っていないのだとすれば、「後発薬の価格設定に問題があるのではないか」「調剤報酬が高いのではないか」といった多角的な検証も行い、改善する手立てをうつべきだろう。

 ロードマップには、今後の課題として次のようなことも書かれている。

≪国民が後発医薬品を使用することにより、自己負担の軽減だけではなく、医療費全体の抑制、ひいては患者自身の保険料等の負担軽減となる後発医薬品の推進の意義が不足しており、後発医薬品の推進の意義、メリットについて、保険医療機関、保険薬局、国民に対してさらなる理解の促進が必要である。≫

 ジェネリックの推進には、品質確保や情報提供も重要な要素ではある。だが、この課題をクリアするには、ジェネリックをみんなで使えば、国の医療費や保険料がどれくらい安くなるのかという説得力のあるデータを示すことが必要だ。そうすれば、納得してジェネリックを使う国民も増えるのではないだろうか。

　10日の保険部会では、同案について全国町村会の斎藤正寧副会長が「大変、心強い。国保（運営）の都道府県化は待ったなしの課題だ」と評価。一方、日本看護協会の斎藤訓子常任理事は「広域化したとき、本当に医療サービスができるのか不安になる」と危惧の声を上げた。

　厚労省は国保運営の移管について、運営主体を自治体の都道府県とすることに反対している。市町村が保険料徴収の委託を受けた場合に、納付率が下がる懸念があるからだ。同省の試算は、現在は市町村ごとに異なる保険料を都道府県ごとの平均額に一本化すると仮定。離島や山間部の市町村で比較的低く設定されている保険料が、大幅に値上げされることになるとした。

　具体的には、平成22年度の国保保険料の都道府県内での格差は、最大の東京と長野で2・8倍にのぼり、移管によって東京都三宅村では、平均で約4万2千円から約8万1千円にアップする計算だ。

　一方、国民会議では、大企業会社員が加入する健康保険組合（健保組合）の負担割合を増やす「総報酬割」を全面導入し、浮いた公費を国保支援に回す案が打ち出されている。これに対しても、厚労省は「無関係の国保の支援を行うことは許されない」（幹部）として反発している。

　ただ、同省は、健保組合の負担を重くし、財政基盤が弱い中小企業社員中心の全国健康保険協会（協会けんぽ）への国庫補助を打ち切ることができるとの理由から、「総報酬割」の全面導入自体には賛成している。

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