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日経メディカルブログ：目黒瞳の「オンナ開業医よしなしごと」
2012. 7. 27
こんな薬局はイヤだ！
著者プロフィール
目黒瞳●めぐろ ひとみ。生まれ育った地元で、2008年に眼科を開業。2009年9月までNMOで「診療所開業奮戦記」を執筆した。おじちゃん・おばちゃんに愛される“町の目医者”を目指して修行中。
ブログの紹介
眼科医として、女医として、そして新米開業医として、日々の診療に奮闘する目黒瞳（ペンネーム）が、毎日の出来事や世の中の事件について、心にうつりゆく“よしなしごと”を綴ります。
関連ジャンル： 処方せん 診療所経営
この春から「一般名処方」が始まりました。正確には、以前から一般名処方はできたわけですが、後発品のある薬を一般名で処方すると、医療機関の処方箋料に2点の加算がつくようになったことで、今春から一般名処方が一気に普及したようです。
この一般名処方、皆様はどのように対応されているでしょうか。
私は以前から「後発品はダメ」などとは思っておらず、あえて後発品で処方することもしばしばありました。また先発品を処方する際も「変更可」で処方せんを出していたのですが、これまでは多くの薬局が後発品に変更せず、先発品のままで出されていました。
とっても長い一般名。
ところが、一般名処方をしてみたら、徹底的に薬局で後発品が出されるようになって、めんくらいました。薬局では後発品の使用率が高まると加算が取れるそうなので、後発品を選択することは、経営上の理由である程度は仕方がないのだと理解しています。
しかしある薬局では、一般名処方すると、ある時はA社の後発品を出し、しばらくすると同じ患者にB社の後発品を出す、といったように、まるで在庫処理のような投薬をしていることが分かりました。
私は、点眼薬に含まれる防腐剤に気を遣っていて、患者さんにもよくそんな話をします。「自分が出した薬の添加物を知らないなんて問題だ」と思い至り、各メーカーの添加物を調べたりもしています（添加物はメーカーによって違います）。だから、在庫処理の感覚で後発品をテキトーに調剤している節操のない薬局には、正直ムッとしてしまいました。そんな薬局が、添加物のことに配慮できているとは到底思えませんから。
そこで、自ら色々と調べて先発品に一番近い後発品を選び、近くの薬局数軒にその後発品を在庫してくれるように頼みました。そして「先発品でよい」という患者さんには先発品を処方し、後発品を望む患者さんにはこの後発品を銘柄で処方して、処方箋は「変更不可」にすることにしました。これをすると、当院は2点の加算をとれなくなってしまいますが、やむを得ません。ある薬局は、この後発品メーカーと私がつながっていると思っているようでしたが、別に、何ももらってませんからねー。
ただ、そんな工夫をしても、遠くの薬局に処方箋を持って行く（あるいはどこの薬局に行くか分からない）患者さんに「後発品にしてほしい」と言われると、どうしようもありません。そんな場合は、薬局でどの後発品が出るか私には（後になってからしか）分からないこと、後発品は主成分は同じでも添加物が異なることを説明し、「添加物の説明は薬局で聞いてください」と話すことにしています。
概して「絶対に後発品にしてほしい」と希望する患者さんは、先発品と後発品がまったく同じで、医者は儲けるために先発品を出す、と思っているので、この説明と2点の加算のことを聞くとびっくりされます。後発品がない薬がある、というのも意外に思われるようです。
そして、私が一般名処方で一番イヤなことは、薬局が選んだ後発品を、医者が選んだものだと患者さんが勘違いしていることです。医師側からすると、なんとなく2点で薬の選択権を売っているような気がしませんか？
なんてこと言っていると、「こんなメンドクサイ医者はイヤだ！」って嫌われちゃいますね。きっと。それもこれも私が開業医で、こだわりの（時間に余裕のある）外来をやっているから、なんですが…。また、儲かる経営から遠ざかりそうです。
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コメント（8件）
眼科医（2012/07/31 07:42）
私も面食らっています。添加物、防腐剤について、私も検討して後発品を処方するようにはしているのですが。某チェーン薬局は徹底的に後発品を勧めるようです。これでいいのか患者さんから相談がよくあります。
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目黒瞳（2012/07/30 19:30）
tetsuyaさま＞このあたり、池田先生がブログで書かれていますね。 私の感覚からすると、一番自分が納得いくのは院内処方のような気がしてきました。近所の内科で院内処方しているところは、とっても患者さん受けが良いのです。
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tetsuya（2012/07/30 14:10）
私の施設でも一般名処方に切り替わりましたが、かえって調剤薬局で先発品しか置いていないため、その場でほしいならと患者側が納得して高いほうになることが出てきました。なにか変。 ベテラン開業医さんのご意見は以前からある典型的なものですが、先発品とジェネリックの効能と副作用、ジェネリック移行で医療費が抑制できたのかの2点で客観的なデータがでていないため、議論できないというのが現状ではないでしょうか。 「患者にとって最高の医療」は先発品が優れているなら納得ですが、差がないなら安いほうが最高でしょう。
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http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/meguro/201207/526067.html
連載：なにわのトラブルバスターの「患者トラブル解決術」
2012. 7. 27
トラブルを迎え撃つ心構え（その１）
キレやすい患者に想定した最悪のシナリオ
著者プロフィール
尾内康彦（大阪府保険医協会事務局次長）●おのうち・やすひこ氏。大阪外国語大学卒。1979年大阪府保険医協会に入局。年400件以上の医療機関トラブルの相談に乗り、「なにわのトラブルバスター」の異名を持つ。著書に『患者トラブルを解決する「技術」』（日経BP社）がある。
連載の紹介
病医院を構えている限り、いつどんな患者がやって来るかわかりません。いったん患者トラブルが発生し、解決に手間取ると、対応する職員の疲弊、患者の減少という悪循環を招き、経営の土台が揺らぎかねません。筆者が相談に乗った事例を紹介しながら、患者トラブル解決の「真髄」に迫ります。
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関連ジャンル： 医師・患者関係 医療経営
私はほぼ毎日、医療機関から寄せられる患者トラブルの相談に乗っているが、そのスタイルは一風変わっているかもしれない。
まず、私のところに、院長や事務長から相談の電話がかかってくる。その内容を聞いて、私は電話で助言し、必要があれば、これを2〜3回繰り返す。法律などの専門知識が必要な場合には、弁護士、社会保険労務士、税理士などと対応を練ることももちろんある。だが、私が相談者と直接会うことはめったにない。これには2つの理由がある。
1つは、自分たちの組織で起きたトラブルは、自分たちで解決すべき、と私が考えていること。「誰かに解決してもらおう」などという甘い考えを持っていると、たとえそのトラブルは解決したとしても、同じようなトラブルは必ず何度でも起きる。その組織は、一向にトラブルに強くならない。
もう1つは、私に時間がないこと。実は、トラブル相談は私が勤めている大阪府保険医協会での本来の仕事ではない。ただ、トラブル相談に乗ることは会員の役にも立つだろうという上層部の判断により、担当する業務の妨げにならない範囲で、就業時間中に取り組むことが認められている。トラブル解決は、いわばボランティアで、当然ながらコンサルティング料なども一切取っていない。
そんな事情もあって、まず電話でトラブルの内容をできるだけ詳しく聞き、その時に思いつくアドバイスを伝え、あとで報告を必ず受ける、という自分なりのスタイルが定着している。
私は「できそうもないアドバイス」は決してしない。アドバイスする時には、相談者のトラブル対応能力のレベルを推し量り、その人ができそうなことを選んで伝える。ほとんどは、たいていの人であればできることで、「あさってではなく、今、すぐに役立つアドバイス」をするよう心がけている。実は、こういうスタイルを長年とってきたからこそ、トラブル対処に慣れていない人に、より役立つアドバイスを送れるようになったのかもしれない。
私が関わったケースで、実際に、トラブルを起こしている患者や職員と直接向き合っているのは、相談を寄せてきた院長や職員たちだ。私は黒子に徹して、「ああせい」「こうせい」と後ろからただ助言するだけ。だから、このコラムを読んでいただいている医療関係者の方々も、自信を持って、トラブル解決に臨んでいただきたい。
トラブル解決の3要素は「先見性」「勇気」「現場力」
最初に、とても大事なことを言っておきたい。トラブル解決のための３要素は、「先見性」「勇気」「現場力」であることを、まず肝に銘じてほしい。
実はこの3要素は、クラウゼヴィッツの著書『戦争論』の指揮官の心得をベースに、早稲田大学ビジネススクール教授の内田和成さんが、不確実性の今の時代を生き抜くための経営者の資質として挙げているものだ（参考文献『異業種競争戦略』日本経済新聞出版社）。私はこれまで、「先を読む力」「クソ度胸」「場数の多さ」をトラブル解決に必要な資質として挙げてきたが、言わんとするところは全く同じだ。さすがビジネススクールの先生だけあって、「先見性」「勇気」「現場力」と言った方が、言葉としてスマートかもしれない。
トラブルがなぜ怖いか。それは先の展開が読めないからだ。人は、先の見通しがつかないことに大きな不安と不快さを感じる。「不確実なこと」を本能的に避けようとする傾向があるのかもしれない。だから、トラブルに直面すると、ものすごく嫌な気分になる。嫌な気分になるだけで、観察力や判断力が鈍り、的確な対策を立てられなくなってしまう。そうした時に欠かせないのが「先見性」「勇気」「現場力」の3要素だ。
不安から逃げずに、まず関係者から事実を収集し、トラブルの原因や背景、相手の心理状態などを冷静に分析して、対策を考える。その際、私は、常に最悪の事態を想定して、手厚い準備をするようにしている。実際には、その準備が無駄になることも多いが、それはそれで、事態が最悪のところまでいかなかったということで良しとすべきだ。
トラブル時に先を読むというのは、私流の解釈では「最悪の事態を想定して対策をとる」ことだ。次に「クソ度胸」。講演などで「クソ度胸」が重要なのだと力説すると、聴衆の方々は笑うのだが、実践においてこれほど必要なものはない。
どんなにいい対策を考えても、それを実行できなければ意味がないし、特に相手に悪意がある場合などは、何としてでもそれをはね返す勇気と覚悟が求められる。その勇気は、組織全体で問題に取り組み、職場が一体となって職員を守る体制を整えることで発揮しやすくなる。この点を、経営層の方々はよく認識してほしい。
予想外の出来事に対して2重3重に備える
重要なので繰り返すが、トラブルが恐ろしいのは、次にどんな展開になるか見えないからだ。相手の心理を完全に読み切ることはできないし、もっと怖いのは、職員に暴力などの危害が及ぶこと。だからこそ、常に最悪のシナリオを考えて、対策を考える姿勢が大事になってくる。安全のマージンを十分取って対策を立てていれば、相手が予想外の反応をしても、あたふたせず冷静に対応することができる。
安全のマージンとは、平たく言うと、患者との不意のアクシデントや予想外の反応に備えて、2重3重の対策をとることだ。具体的には、警察や警備会社との連携と連絡体制の確保、患者との想定問答の作成、面会時の安全確保、会話の録音など、ケースによって準備する内容は変わってくる。そして、大切なのは、院内の全職員が同じ意識で問題患者と向き合い、応対すること。
この安全マージンに着目して、私が相談に乗ったトラブルの実例を見てみよう。
【ケーススタディー】
「薬が効かない、責任を取れ！」
「非常にキレやすい患者がいて困っています。すぐに激高して『訴えたろか』とか『痛い目に遭いたいのか』と暴力的な言葉を吐き、しかも『タダで目を治せ』と言ってきています。どうしたらいいのでしょうか」
また、眼科医からの電話だ。偶然かどうか分からないが、このところ立て続けに眼科医からの相談に乗っている。眼科は、比較的トラブルの少ない科目と思っていたが、考えを改める必要がありそうだ。
問題の患者は21歳男性。麦粒腫（大阪では「めばちこ」という）の治療で、2カ月ほど前に来院した。初診時に切開手術を選択し、翌日、翌々日と来院。4日目に4日分の薬を出した。院長は、まだ治療を続ける必要があると考えていたが、その後、来なくなった。
ところが、その1週間後くらいに、患者から突然電話がかかってきた。最初からケンカ腰な感じの口調で、すぐに激高してこう怒鳴った。
「おまえのところでもらった薬は全然効かない。知り合いがくれた紫色の薬の方がよく効く。どういうつもりで薬を出しとんのや！ そっちにも、知り合いのと同じ紫色の薬があるやろ。なぜ、それを出さないんだ！」
「まず、治療を受けに来てください。それと、念のため、その紫色の薬の名前を教えてもらえませんか」
スタッフが言うと、こうまくし立てた。
「もう、使い終わって、手元にないわ。薬をくれた知り合いも、遠くに行ってしまって…。そんなことより効かない薬を出した責任はどうなんや。そっちに何日通ってもなかなか治らん。そんなもん、治療代を払う義務なんてないで。効かない薬を出した責任はそっちにある。タダで治せよ。当然やろ。近いうちにそっちに乗り込むからな！」
電話では、こんなやり取りがしばらく続いたそうだ。
【尾内流解決術】
全スタッフに対応方法を浸透、意思統一を図る
私は、院長に追加で少し聞いた。
「この患者は、今回、初めて来院したのですか」
「いや、以前から何度か来ており、調べてみたら、15歳の時、初めて受診しています。麦粒腫の治療をしたこともあったし、うちで視力検査をして眼鏡をつくったこともあります」
これまでの話を聞いて、私はこう推測した。患者は麦粒腫の治療を受けたものの、その後の経過が思わしくない。もう一度診療を受けたいが、何らかの経済的な事情で治療費にお金を回せない。そこで、「治りが悪いのは、眼科医院の治療が悪いからだ」と難癖をつければ、タダで治療してくれると踏んだのではないだろうか。
この推論を院長に話すと、「実は私もそう思っているんです。患者が普通に診療を受けてくれさえすれば、何とかしてあげられるのですが。とにかく相手は体格もよく、キレやすいので不安なんです」との答えが返ってきた。院長はおびえながらも、患者を心配していた。
「患者は『近いうちに乗り込む』と言ったそうですが、私の経験では、スタッフが患者に対して安易に謝罪せず、毅然と対応したので、もう来ない可能性が高いと思います。しかし、油断は禁物。乗り込んでくることを前提に、準備しておかなければなりません」
そのことを告げ、思いつくまま4点をアドバイスした。
第1に、患者は「痛い目に遭いたいのか」などと脅迫めいた発言をしていることから、暴力をふるってくるという最悪の事態に備えた方がいい。そこで、今回のトラブルの経緯をまとめたメモを携えて、近くの警察署に出向き、相談すること。また、最寄りの交番の電話番号も調べて、メモを電話の近くに貼っておく。
第2に、問題の患者が来院した際には、「診療時間外に別に時間を取って話を聞くので、今は落ち着いて治療を受けてほしい」と最初に伝える。診察時には、できるだけ立ち入った話は避け、冷静に患者と向き合うこと。そして、時間外に患者と会う時は、絶対に1人で対応してはいけない。事務長と2人で、場合によってはもう1人、隣室に待機させておいてもいいと思う。
第3に、患者は昔からこの医院に通っており、院長との付き合いも長い。全く話が通じない間柄ではないはずだ。会話の糸口ができて、患者の攻撃的な行動の裏に経済的な事情があることが分かれば、話し合いの終わりごろに、何らかの形で相談に乗る用意があると譲歩してもいいのではないか。ポイントは、どのタイミングで譲歩案を出すかだ。話し合いの最初に出してしまうと、相手につけ入るすきを与えることになるので、避けた方がいい。
第4に、スタッフ全員にも、この患者との間でトラブルが起きていることを話し、対応の足並みをきちんとそろえておくこと。万一、患者が暴れたり、危害を加えそうになったりしたら、ためらうことなく警察に電話するように徹底しておかなければならない。
院長はこのアドバイスを聞き入れ、すぐに行動した。警察にも相談に行き、いざという時の協力を取り付けた。また、スタッフを集め、トラブルの経緯を説明し、危険を感じたら躊躇（ちゅうちょ）することなく、警察に連絡をするように指示を出した。
このように周到に準備したのだが、その後、患者は現れていない。医院に平和な日々が戻り、院長は胸をなでおろした。
【トラブルの教訓】
いざという時のパイプを築いておく
この事例は、患者が行動を改めたわけではないので、全面的に解決したとはいえないが、相手が暴力をふるいかねない場合の対応方法の参考にしていただければと思う。
職員の身に危険が及ぶことが懸念される時は、警察との連携など、最悪の事態への備えが欠かせない。
強調したいのは、たとえ患者がやってこなくても、医療機関側の準備が無駄になったわけではないということ。これにより警察とのパイプができたし、今後何か問題が起きた時に、このパイプを生かすことができるからだ。警察との連携は、患者トラブルへの対策を講じる際の１つの柱となる。これに関しては、回を改めて詳しく触れたいと思う。
職員を守れずして、患者の健康など守れない。暴力を受けそうになったら、迷うことなく110番通報する。医療関係者の皆様には、このことを基本動作として身に付けていただきたいし、経営層の方々は、全職員に徹底させていただきたい。
また、職員に危害が及びそうな可能性を少しでも感じた時は、すぐに警察に相談を持ちかけ、いざという時すぐに出動してもらうように依頼しておく。このように、「最悪のシナリオ」を想定して準備しておくことが肝要だ。ちなみに、医療機関によっては、防御のために、さすまたや盾を用意し、警察などの指導を仰いで定期的に職員を訓練させているところもある。
暴力は相手にどんな事情があろうと、許してはならない。警察などの協力を取り付けつつ、自分たちの身を暴力からどう守っていくのか、一度全スタッフで考えてみてほしい。この連載でも、そのヒントとなる事例を取り上げて解説していきたいと思う。
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