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医療崩壊を防げ 精神科医の詐欺の手口
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精神科医を訴えよう
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精神科医の詐欺の手口
2008/8/31(日)
精神科医による犯罪
最近忙しい日々が続き、気付けば8月は一度も更新していませんでした。しばらく見ないうちにコメント欄が大荒れになり、私の名を騙る書き込みもあったようなので、そろそろ復活します。
さて、精神科の世界では驚くほど詐欺が横行しています。恐らく、これほどまで蔓延しながら見過ごされている分野はないと思います。このようなブログを続けていると、現場の生の声がいくつも寄せられるのですが、いくつもの詐欺の手口があり、本当に感心させられます。
治療自体が詐欺的（薬で治ると散々宣伝しておきながら実際は違うなど）という問題もありますが、ここでは刑法上明らかに詐欺罪にあたる具体的な行為をとりあげたいと思います。
架空請求
実際に施していない架空の診療行為について保険請求する手法。精神科の分野においてはもっともスタンダードな詐欺の手口。自分では診察せず、職員に薬だけ出させながら（この行為自体医師法違反）、ちゃっかりと通院精神療法などを算定するというのが一般的。
患者に気付かれないようカルテやレセプト上で架空の通院日を設け、診察したように見せかける手段も人気。
また、何度も通院するのが面倒だという患者に対して一度に上限を超える大量の薬を投与し、次回の実際の通院日までに何度も通院したように見せかけることもよく行われている。
時間要件のごまかし
これもスタンダードな詐欺の手口である。精神科の診療報酬では、診療行為にかかった時間によって点数が変わるものが多くある。時間を水増しすることにより、高い診療報酬を不正に請求したり、あるいはそもそも時間要件を満たさなくては請求できないもの（例：在宅・通院精神療法は5分以上診察しないと算定できない）について不正に請求したりする。精神科リハビリテーション（作業療法、デイケア、ショートケアなど）を提供するところでは、とんでもなく悪質なごまかしが横行していることがある。
人員基準のごまかし
精神科病院では、職員がどれだけ手厚く配置されているかによって診療報酬がかなり変動するため、実際は少ない人員であるのに、辞めた職員や幽霊職員が勤務しているように見せかけるという手口が使われる。ワンマン経営型私立精神科病院によく見られる手法。また、クリニックであっても併設のデイケア施設などがある場合、本来配置しなければならない職員を配置せず、算定要件を満たさないまま診療報酬を不正請求するパターンがある。
なぜこれらの詐欺が発覚しないのには理由があります。密室で行われていることなので、第三者の目が行き届かないというのが主な理由ですが、これらの詐欺を働く精神科医らが医療や福祉の制度を逆手に取り、巧妙な隠れ蓑をまとっているのです。
詐欺師は、以下のような患者を好みます。
①生活保護受給者
②身寄りのない高齢者や障害者
③自立支援医療費制度を利用している患者
①の場合、医療費は全額公費から出るので、患者本人の負担額はありません。無料の場合、患者は自分が受けた治療について金額が妥当なのかなどについて関心を持たなくなってしまいます。架空請求があったとしても、本人が情報を開示しない限り発覚することはまずありません。
②は最高のカモです。大抵の場合は①も兼ねている上、家族からクレームが来ることもありません。本人が判断できないことにつけこみ、福祉を食い物にする悪質な手口です。精神科医が介護保険施設や知的障害者施設の嘱託医となることも多く（確か知的障害者更生施設などは医師が精神科医と定められていたはず）、やり方次第ではいくらでも不正が可能です。さらに悪質な場合には、近隣の県から身寄りのない精神障害者を集めて入院させ、散々不正請求をした挙句、長期に入院させると診療報酬が下がるため、お荷物になったら処分する（退院・転院・合法的○害）という精神科病院もあります。
③については、その制度に不正を助長する思わぬ盲点があり、賢い精神科医はこれを悪用しています。それは、支払い上限というものです。基本的に、生活保護受給者以外はこの制度を申請すると自己負担1割になりますが、所得によって自己負担を払う上限額が決まっています。その上限を超えた分は公費から出るので、架空請求されていても本人が窓口で支払う金額が変わらないため、不正が発覚しにくくなっています。
やたらと自立支援制度の申請を勧めるような精神科医は要注意です。1割負担となったのは2006年4月からですが、それ以前は通院公費負担制度（通称32条）があり、精神科通院費の自己負担額は5％でした。地域によってはその5％も公費負担となり、本人の負担額がゼロというところもありましたので、当時はもっと不正が横行していたと思われます。
また、患者本人と保険者（健保組合や共済組合など）が医療機関に支払った医療費の額などについて、保険者が患者に通知する「医療費通知」というものがあるのですが、精神科に係る請求分については通知の対象から除外するという保険者も多いのが問題です。精神科の通院患者のプライバシーを保護しなければならないという表向きの理由がありますが、精神科医が保険者に対して医療費通知を出さないよう働きかけているケースもあります。医療費通知は不正請求を抑制・発見するのに非常に有効な手段ですが、不正の発覚を恐れる精神科医たちは、プライバシーを盾にして通知が本人に渡ることを阻止しているようです。
というように、何重もの隠れ蓑が存在するため、これらの不正はよほどのことがない限り明らかになることはありません。何かトラブルがあって患者や家族がレセプトを開示したり、良心に苛まれた職員が内部告発したりして初めて発覚するのです。
私は医者を尊敬しています。真の医者は、やはりそれだけの責任を負い、専門的な技術を身につけ、人々の健康と命を守っているわけですから、それに見合った報酬を受け取るのも当然だと思います。しかし、医師免許を持った似非医者があまりにも多いです。特に、精神科領域はひどい状態であり、真の医者を見つけ出す方が困難です。
医療崩壊が現実となりつつありますが、医療崩壊を招いているのは、マスコミでも患者でも弁護士でもなく、これらの詐欺師です。彼らが医療や福祉を食い物にし、他科の医師に尻拭いをさせ、真面目に働いている真の医者の勤労意欲を削いでいるのです。
これらの詐欺師を暴き出し、不正に取得された何百億、何千億円というお金を返還させ、彼らを医療界から追放しない限り、この国の医療に未来はありません。それには、もっと患者や保険者、自治体、社会保険事務局、支払い基金らが不正についてもっと気付きやすくなるよう制度を整える必要があります。それを実現するためには、実際に複数の精神科医療機関の不正を暴くことが不可欠です。
不正を見つけ出し、白日の下に晒すこと自体は確かに困難ではありますが、個人的にはそれほど難しいものではないと思っています。自分が患者だという方は、是非レセプトを開示してみて下さい。そこで明らかな不正請求が見つかれば、是非それを地元の社会保険事務局や警察に通報して下さい。これ以上不正を見過ごせないと心を痛めている職員の方がいらっしゃれば、同じく社会保険事務局に相談して下さい。当然、私の方に匿名で相談いただいても構いません。色々とノウハウがありますので、対処方法についてお伝えすることができます。
詐欺の手法についてはまだまだ細かい手口があるのですが、とりあえず主要なものはこういうところです。何か心当たりなことや相談、内部告発などがありましたら、是非メールを下さい。
kebichan55@yahoo.co.jp
（転載元精神科医の犯罪を問う）
http://blogs.yahoo.co.jp/kebichan55/44201593.html
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