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「お尋ねしますが，社会保険診療報酬支払基金の自動査定をご承知ですか？ 私が知ったのは，ホームぺージからですが」と2月29日の日歯都道府県会長会議で大阪府歯科医師会の岡邦恭会長が質問に立った．30分余の独演会のようになる．以下がその趣旨である．
<大阪府歯科医師会岡会長の発言＞
私は10数年前から，レセプトオンラインシステムをやれば，間違いなく平均水準より突出しているレセプトは自動的に査定できるようになる．だから急いでレセプトオンライ化に足を向けてはならないといってきた．平成６年からこの危険性を指摘してきたが，現実のものとなってきた．
渡辺常務理事も知らない．日本医師会も知らない．厚生労働省と相談しながら社会保険診療報酬支払基金が独自で編み出したチェック項目が337項目ある．また，14,000の根拠に基づいた算定ルールがある．それがレセプトオンライ化に組み込まれている．
どのようなチェックを受けるのか，おおよその方向性について，私は平成６年から読んでいた．国はレセプトオンライ化をやるといったらやる．昔は徴兵制度があったが，裁判員制度が始まる．国民に課せられていた徴兵制度と同じかと大阪高検の検事に私が聞いたら，そのとおりだと認めた．
国家権力はやるといったら，とにかくやるのである．歯科も平成23年からレセプトオンライ化はスタートである．日本歯科医師会に責任がでてくることだけは忘れないでほしい．患者さんの大切な医療情報に対しても責務が派生する．
3月12日，画面歯科審査の充実に係わる検討委員会が始まる．これはレセプトオンライ化に引っ張っていくための検討委員会である．これと大きく連動し昨年の12月6日には，歯科診療所における歯科保険医療の標準化のあり方等に関する検討会が開かれた．
このときに医政局長が挨拶し，メンバーには保険局の医療課長，課長補佐，歯科医療管理官，元歯科医療管理官などおり，日歯の学術担当常務理事，日本歯科医学会の会長も出席した．エビデンスに基づいたガイドラインがあるが，ガイドラインは一定の方向性を示す，指針，指標である．
しかし標準化とは医療の規格化である．いいことではない．とんでもないことだ．それに協力するのか．日本歯科医学会には平成19年，2億7,000万円がでている．日本歯科医学会の前身は昭和23年，歯科医師会のなかに歯科学術会議ができた．先人たちが終戦３年目に歯科医学，歯科医療に魂を込めたのである．変遷を経て昭和32年に日本歯科医学会に改称された．
日本歯科医師会と日本歯科医学会は表裏一体である．それなのに国と手をつるみ歯科医療の規格に学会が手を貸している．これはどういうことか．大久保会長を責めているわけではない．我々が目覚めないと全国の会員にもうしわけないではないか．
＜取材後期＞
次の取材時間が迫っていたので，やむなく中座した．国は巧妙である．知らないうちに意図した方向へ誘導してくのではないかと思われた．例えば国の財政を医療費が圧迫している，という世論形成にも成功した．
思うに医療費亡国論の故吉村仁氏（後年は厚生事務次官に就任）のレポートに込められた命題こそ負の遺産であり，医療崩壊の根本であろう．
＜注＞
医療費抑制のきっかけとなった「医療費亡国論」が出たのが１９８３年である．
「医療費亡国論」は，1983年に「社会保険旬報」に掲載された「医療費をめぐる情勢と対応に関する私の考え方」という論文に見ることができる．
論文の筆者は，当時の厚生省保険局長の吉村仁氏である．
吉村氏は「このまま医療費が増え続ければ国家がつぶれるという発想さえ出ている．
これは仮に“医療費亡国論”と称しておこう」として，論文の中で以下の3点を強調している．
1）医療費亡国論：このまま租税・社会保障負担が増大すれば，日本社会の活力が失われる．
2）医療費効率逓減論：治療中心の医療より予防・健康管理・生活指導などに重点を置いたほうが効率的．
3）医療費需給過剰論：供給は一県一大学政策もあって近い将来医師過剰が憂えられ，病床数も世界一，高額医療機器導入数も世界的に高い．
（山本嗣信）
以下は自動査定へ向けての概要である．
コンピュータシステムによる機械的処理の拡充
レセプトの相当数が電子化されることに伴い，システム機能を最大限に活用しつつ，効率的審査に努めるとともに，請求支払業務から審査業務に所要の要員を投入することにより，レセプト審査を強化し，相当な審査成績の改善を目指す．
○ レセプト電子化が進展すれば生まれる合理化効果を先取りして，段階的に請求支払業務のアウトソーシングを進めるなど，業務の効率化に努め，レセプト電子化が本格的に開始された平成1 4 年度から19 年度にかけて既に合計約1, 00 0 人の職員定員を削減してきた．
(レセプトの保険者別分類作業，請求支払計算のためのデータ入力については，レセプト電子化を先取りして，すべてアウトソーシングを実施済である．)
○ こうした過程を通じ，請求支払業務は，基本的に大きな人手をかけることなく，オンラインネットワークで処理していく一方，職員の行う業務のウエイトは，審査部門に重点化していくこととなる．
○ 点数計算の確認のような固定点数のチェックや，算定ルールのうち正否の判断が一義的に決まり得る明確なルール・チェックについては，コンピュータプログラムの拡充を図りながら原則完全オンライン化の段階ではすべてシステムで行うこととする．
これにより，算定ルール上の誤りに係る見落としをほとんどなくす．
（「算定ルール」とは，診療報酬点数表の告示及び関係通知により，具体的かつ明確に定められた保険請求上のルールであり，正否が一義的に決まり得る明確なルールが大部分を占めるが，審査委員の医学的判断を要するルールも一部含まれている．)
（電子レセプトについては，支払基金はレセプトコンピュータ標準仕様（ 厚生労働省において公表．メンテナンスは支払基金が実施） に基づく約1 万4 千の算定ルールをチェックするほか，独自にルール・チェック項目を追加し自動査定を実施している．算定ルールに係る査定は，原審査査定のうち，点数ベースで約10 分の1 である)
- リンクを忘れました 虹の仙人 2008/4/15 19:43:59
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