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(回答先: Re: ウェブ魚拓URLに記述ミスあり。次のように訂正。 投稿者 gataro 日時 2008 年 4 月 14 日 10:20:56)
東洋経済オンラインニュース
「激論 医療制度改革 間違った政策はこうして生まれた」という特集（http://www.toyokeizai.net/business/society/detail/AC/e95af922062b62badd7888289855137c/
【「東洋経済」該当記事の魚拓】
<激論 医療制度改革>間違った政策はこうして生まれた－－－高齢者医療・介護の第一人者と元政策当事者が真相を語る(1) - 08/04/13 | 00:00
http://s02.megalodon.jp/2008-0414-0858-00/www.toyokeizai.net/business/society/detail/AC/e95af922062b62badd7888289855137c/
この、全文引用
激論 医療制度改革>間違った政策はこうして生まれた－－－高齢者医療・介護の第一人者と元政策当事者が真相を語る(1) - 08/04/13 | 00:00
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小泉政権による医療制度改革に端を発した「医療崩壊」は、今や誰の目にも明らかだ。産科・小児科の窮状や地域医療の空洞化。もう一つの「決壊地点」が療養病床だ。療養病床は主に高齢者への医療・介護を担ってきたが、２０１２年までにその多くが削減される。行き場を失ったお年寄りが難民化するのではないかと危惧されている。
今回の対談者の一人、上川病院（東京都八王子市）理事長の吉岡充氏は高齢者医療・介護分野でのリーダー的存在だ。一方の村上正泰氏は元財務省官僚。厚生労働省出向中に医療制度改革の主軸である医療費適正化計画の作成に携わった。その際に目の当たりにした「政策決定プロセス」に強い疑問を抱いたという。村上氏はそのいきさつを『中央公論』０８年３月号に寄稿。この論文に深く興味を持った吉岡氏からの提案で、対談が実現した。
村上氏の証言からは、国民の命を左右する医療制度改革が極めて安易に決められた経緯が浮かび上がった。機能低下した霞が関による荒っぽい政策に、私たちは命と健康を委ねようとしているのだろうか。
４月からの新たな診療報酬には産科・小児科救済の緊急対策が盛り込まれた一方、療養病床に関する政策は転換が図られることはなかった。吉岡氏は、新しく示された療養病床の移転先モデルには不備が多く、机上の空論ばかりだと指摘した。
◆ ◆ ◆
吉岡 『中央公論』０８年３月号で村上さんの医療制度改革に関する論文を読み、やっぱりそうかと思うと同時に、これを１年前に出していただきたかった。療養病床削減（※①）に代表される非常に安易な政策がすでに走り始めてしまった。このままでは、この国のお年寄りを守れないと感じています。
村上 小泉政権下での医療制度改革は郵政選挙直後に打ち出されましたが、政策立案担当者として「こんな決め方でいいのか」と内心では感じていました。当時は「郵政民営化は是か非か」の議論ばかりで医療は選挙の争点にならず、マスコミの報道も少なかった。自民党も小泉純一郎総理（当時）の下で大勝し、官邸の意向の前に党内議論もきちんとできない状況で、最後には自民党内の厚生労働部会でさえ強行採決のような形で終わって、法案提出に至りました。内容以上に意思決定プロセスに大きな疑問を感じました。
０５年当時、私が在籍していた厚生労働省保険局総務課では、医療費適正化計画の一環として「平均在院日数を長野県並みに短縮する（※②）」という目標を策定しようとしていました。一方で、同じ保険局内の医療課は、医療療養病床の診療報酬点数に「医療の必要度に応じて評価する」という医療区分（下図）を導入し、医療区分３と２は点数を高く、１は低くするという“線引き”をしようとしていました。
この年の１２月、診療報酬全体の改定率がマイナス３・１８％と過去最大のマイナス幅に決まった（下グラフ）のを受けて、医療療養病床の医療区分１の報酬点数が経営的に成り立たない水準に引き下げられました。私も「そこまで下げて大丈夫なのか」と驚きを持って受け止めていましたが、漠然とした共通目標はあれ、省内の担当部署はそれぞれ別々のことをやっていたのです。
病院は医療区分１の患者を退院させざるをえない。その分、病床は減る。一方で、平均在院日数短縮計画がある。相互に密接に関係しながらも別々に検討されたこの二つの政策に整合性を持たせるために、単なる診療報酬点数上の線引きにすぎなかった医療区分に“基づいた”療養病床削減計画が急きょ、立てられることになったのです。
さらに、０６年に入り、法案提出直前の最後の最後になって、今度は同じ厚労省内の老健局から１３万床あった介護療養病床を「全廃しようと考えている」と聞かされました。急きょ、保険局と老健局の間で調整が始まり、それぞれの動きをまとめて全体のストーリーを作成。その結果、療養病床の削減目標数が２３万床へと一気に膨れ上がったのです。これが縦割り行政の帰結です。
吉岡 医療区分自体がそもそも療養病床廃止のために“つくられたもの”です。医療区分１すべてが医療必要度の低い社会的入院（※③）では決してない。さらに、医療区分ごとに極端な診療報酬点数格差がついたために、私の言う“生き地獄”的な病院が増えています。たとえば、人工呼吸器を２０台も３０台も買って、多くの急性期病院から植物状態に近い（医療区分の高い）患者をどんどん受け入れていく。長く生きれば病院側の利益になるからです。家族は最初こそ「生きていればいい」と思うかもしれませんが、言葉も何も伝えられない状態で入院を続けることにしだいに疑問を抱く人も多いはず。今回の医療区分の仕組みはそうした“生き地獄”を作ってしまった。
医療区分の“罪” 意図的操作の痕跡
介護療養病床の廃止も大問題です。２４時間の医療体制を敷き、介護も手厚くし、症状が重度化しないようにと、私たち現場は自負を持って働いてきた。私は介護療養病床を「医療付きナーシングホーム」と言っていますが、こんな手厚い仕組みは世界のどこにもない。昔の劣悪と言われた老人病院から、ここまで進化してきたものを、なぜ残して育成しないのか。厚労省の医系技官は現場をあまりにも知らなさすぎます。
村上 医療区分にはさらに重大な矛盾もあります。医療の必要性が高い医療区分２と３の患者は療養病床として残し、必要性が低い医療区分１の患者は老人保健施設（以下、老健施設）など介護施設に移ってもらうという話の中で、医療区分２であっても、褥瘡（じょくそう）（床ずれ）、うつ病態、皮膚の潰瘍のケアと創傷処置の四つに該当する患者だけは「老健施設で面倒を見ることができる」として削減病床数をはじき出した。平均在院日数短縮目標に合わせるために、医療区分に手を加えたのです。実際の患者や医療現場を知らないかどうかはともかく、数字に追われて非常に単純に決めてしまったと言わざるをえません。
２３万床削減の根拠として、この数字合わせについては国会でも局長らが答弁しています。普通、医療の必要性で分けるといいながら４項目だけいじるなら、医療区分とはいったい何なのかという疑問が湧いて当然ですが、国会審議でも通り一遍の説明の後に答弁に窮するような二の矢、三の矢が全然飛んでこなかった。
吉岡 お年寄りの命にも関わる問題なのにとても安易ですね。でも医療区分が巧妙であいまいだから、与党も野党も納得させられてしまったのではないか。本来なら、最低でも５０～１００のモデル地域を作り、数年かけて医療区分の整合性を確かめ、介護療養病床も本当に必要ないのかどうか検証すべきでした。
誤解がないように申し上げますが、今度の医療制度改革の最終ゴールは決して間違ったものではありません。人生の終末期を病院で迎えるのではなく、往診や訪問看護を通じて家族が在宅で看取る（※④）のはいいことだと思います。ただ、それには１０～１５年かけてジェネラル・フィジシャン（総合医）、本当の意味でのかかりつけ医の養成が必要です。国は拙速で早急すぎる。介護型療養病床を老健施設に転換したところで、１人１カ月１０万円くらいの費用削減にしかならない。
医療費の無駄遣いはほかにいくらでもあります。たとえば薬の多剤投与。お年寄りは薬を山のようにもらっている。患者は「こんなに飲んだら逆に病気になる」と思っても、お医者さんが怖いし悪いからと断れない。簡単に捨てられないから、自宅には未服用の薬がいっぱいある。獣医とタイアップして、薬の回収事業を始めたら相当集まるし、いろいろなことがわかるのではないでしょうか。使えるものは動物向けに再利用すればいいと、まじめに考えています。また、ＣＴスキャンのような医療機器も過剰です。その一方で、ＩＴ時代なのに、医療機関間で撮影データを共有できていない。
村上 私も、医療制度改革が目指していた方向性はそれなりに正しいものだったと思います。患者負担引き上げでは、高齢者の中でも現役並み所得者など、対象者はなるべく限定的になりました。「サラリーマン３割負担」のような大幅な負担増は抑え、むしろ健康づくりの促進（※⑤）や熊本のクリティカルパス、尾道の地域連携方式による在院日数の短縮を目指すというやり方です。
ただ、問題はもう一つあって、政策を決める際に、サンプルデータに過剰に頼りすぎていました。役所も国会でも、データの不完全性を認識して議論しないと、政策導入後の歪みが大きくなってしまいます。
医療区分がまさにそう。これも導入前にサンプル調査を実施して作られたわけですが、実際に導入してみたら医療区分２と３の割合が、導入前調査よりも増えていた（※⑥）。それなら療養病床削減後１５万床という計画目標も実態に合わせて変えるのかというとそうではない。前後がきちんとつながっていません。
吉岡 役所の方々はデータの不確かさは認識している思います。それを承知のうえで、政策上のゴールとのつじつま合わせをしようと、机上でまとめた作文行為なのでしょう。
本誌 療養病床の受け皿として「介護療養型老人保健施設」（下図）が新設されました。療養病床関係者の意向を踏まえて創設したと厚労省は述べていますが、これで問題は解決しますか。
吉岡 全然お話にならない。まず医師配置が１人では、医師不在の時間が長すぎ、入居者の看取りや症状急変に対応できません。医師を２４時間常駐させるには、３人配置が必要です。また、介護度が重い入居者には、“介護療養型老健”の「看護６対１＋介護６対１」では対応が難しい。われわれ現場が、これまでの介護療養病床と同じ「看護６対１＋介護４対１」が必要だと訴えたため、その基準も当面残すとしながら加算は１日２７０円とわずかしかつきませんでした。国は「手厚くしてもいいが、報酬はやれない。皆さんで勝手にやってくれ」という姿勢です。
来年の介護報酬が減ることは当然予想されます。経営は厳しくなるでしょうし、スタッフは疲弊する。そして多分、勤勉に働く介護職は辞めていくでしょう。２５年前の老人病院がそうであったように。病院崩壊に続き、介護施設も崩壊していく。
国は「老人は状態の変化が少ないから医師はあまり必要ない」と言いますが、実際は、睡眠導入剤の使用ひとつとっても、副作用が出ないかを医師はつねに見守っています。ちょっとした変化のサインも見逃さない。だからこそ、お年寄りは惨めな死に方をしなくても済む。今の老健施設、特別養護老人ホームでは、必ずしも介護療養病床で行われているような医療の質が担保されておらず、看取りを委ねるのは無理です。
有料老人ホームなど、療養病床の受け皿には民間企業も参入してくるでしょう。きちんと利益を現場に還元する企業もあるでしょうが、介護報酬がだんだん低くなっていく中で利益追求ばかりが行われたら、当然、虐待が起きます。ペットの檻に患者さんを入れておく。地震対策の金具みたいなものでベッドにくくり付ける。入浴もさせずに利用者を縛り付ける。すでに有料老人ホームではこういう施設が出現していますが、これを僕は新しい“姥捨て山”と呼んでいる。早く死んで、回転がよければいいと。これでは本当に昔の悲惨な老人病院に戻ってしまう。だからこそ、僕は介護療養病床の存続を最後まで叫び続けます。
国の止まらぬ暴走 自己修正もきかず
本誌 ０８年診療報酬改定では、医療療養病床の点数も引き下げられました。中医協の慢性期入院医療包括評価分科会は「点数設定に科学性がない」と指摘（※⑦）しましたし、医療崩壊を危ぶむ声が国民や医療関係者から上がりました。厚労省はなぜ失敗を認めていないのでしょうか。
村上 ワイドショーでも相当取り上げられた産科、小児科は今回、点数上の評価を手厚くしました（※⑧）。それと比べて療養病床は、国民の問題認識が比較的低いために軌道修正がなされませんでした。特に、役所は間違いというのを認めない傾向がありますので、財政再建至上主義が見直されるなど大幅な政策の修正がないかぎり、大きな変化は期待できません。
吉岡 今の政策は、元気なお年寄りはもっと元気でいてください。病気になったり弱いお年寄りは早く死んでくださいということです。運が悪い人は早く天国に行ってくださいと。国民が、この真実を知ったら怒りますよ。年金が消えてしまったのと同じように。医療制度改革法案が可決された後に、われわれは札幌と京都で患者家族に療養病床再編の是非をアンケートしましたが、いずれも９割以上が反対でした。
村上 審議会が隠れみのに使われている面もあります。審議会の事務局は役所だし、提出資料も役所が準備する。ちょっとした言葉遣いは役所が思うように手を入れることができます。審議会の言ったとおりやらなくても、役所が押し切ろうと思えば押し切れる。ある意味、審議会でそれなりの答申をまとめてもらえれば、法案を正当化するときに使えるというだけのものです。
２年前の社会保障審議会の医療保険部会でまとめた意見書の中身は、全部両論併記でした。日本医師会、健康保険組合連合会、日本経団連、地方自治体、学者がいる中で意見がまとまるはずがない。高齢者医療制度にしても、保険者を再編統合にしても「こんな意見が多かったが、こんな意見もあった」とずらずら書いてある。つまり今回の医療制度改革では、審議会はほとんどあってないようなものだったのが実態でした。
今、首相官邸に社会保障国民会議がつくられているけれども、ああいうところで議論しているだけでは、まったくこれまでと変わらない。最後は消費税引き上げに結び付けていく狙いがうっすらと見えてもいる。社会保障財源の話も必要ですが、高齢者にとっての生や死とは、そして、家族とはという議論をしたうえで、医療、介護のあり方を考えていかないと思います。
吉岡 １年くらいかけて、やらせではないタウンディスカッションをいろいろな所で行い、国民も啓発され、議論を成熟させていくのは一つの方法ではないでしょうか。
村上 あまり指摘されていませんが、今後、各都道府県ごとに医療費適正化計画を立て、その中で平均在院日数の短縮目標を作ることになっており、平均在院日数が目標どおり減らなかったときは、都道府県ごとの診療報酬の設定ができる仕組み（※②）になっています。目標未達の都道府県は入院に関する診療報酬をほかの県に比べて下げることができるという仕組みが、０６年の医療制度改革で決まったのです。県境近くに住む人は隣の県の病院に行ったりするので、どこまで意味があるかはわかりませんが、強力な医療費抑制の仕組みが導入されています。
しかし、ＧＤＰ対比などの国際比較で見た場合、日本の医療費は決して高くないのが実態です。社会保障は国民の生活の根幹ですが、このままでは国民が安心・安全を感じられる状況でなくなっていく。国全体の財政の配分、国民にとって何を優先するかを決めるのが政治であり、行政ではないでしょうか。
吉岡 しかし……、厚労省の政策立案プロセスについての内幕を知ると、医療崩壊以前に霞が関崩壊だね。
村上 霞が関は１９９０年代に接待スキャンダルや贈収賄で国民から厳しい批判を受けましたが、最近は政策面で荒っぽさが目立ち、政策の質自体が劣化しています。これではダメだと若手キャリアはどんどん辞めています。意思決定が機能不全に陥っていますし、ましてや複数の省庁にまたがると、意思決定プロセスの劣化ははっきりしています。
吉岡 こういうまともなことを言うお役人が辞めるというのは、そういうことなんですよ。いや本当に笑いごとではなく、医療崩壊、介護崩壊の原因は霞が関崩壊ですね。
（構成：高橋由里 撮影：今井康一 ＝週刊東洋経済）
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よしおか・みつる
１９４９年生まれ。東京大医学部卒。１９８３年の「老人の専門医療を考える会」創設に参加。患者をベッドに縛る身体拘束を一切しないなど高齢者医療の先駆的存在。ＮＰＯ全国抑制廃止研究会理事長。
むらかみ・まさやす
１９７４年生まれ。東京大経済学部卒。大蔵省で内閣官房地域再生推進室参事官補佐等を務めた後、厚生労働省保険局総務課に課長補佐として出向中、医療費適正化計画立案に加わる。０６年に財務省退官。
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※①療養病床の削減
療養病床は、主に高齢者の長期入院を受け入れてきた。重病患者を診る急性期病院が行うような高度治療や手術は行わないものの、２４時間医師が常駐し、必要な医療を行ってきた。この療養病床のうち、１３万床あった介護保険適用型（介護療養病床）は２０１２年度に全廃、約２５万床あった医療保険適用型（医療療養病床）も大幅に減少する見通し。
※②平均在院日数の短縮
小泉政権下での医療制度改革では、①医療費適正化の推進、②後期高齢者医療制度の創設、③保険者の再編・統合などが決定された。中でも具体的政策目標の一つとして、０８年度から５年間の医療費適正化計画においては入院患者の平均在院日数の短縮について、全国平均（３６日）と最短の長野県（２７日）の差を半分に縮小することが掲げられた。厚生労働省は、わが国の場合、欧米諸国と比較して平均在院日数が著しく長いと強調した。さらに同適正化計画では、各都道府県の平均在院日数の目標達成度に応じて「当該都道府県のみに適用される特例的な診療報酬を設定することができる」とされており、計画未達成の県にプレッシャーをかける仕組みが盛り込まれた。
※③社会的入院
自宅に介護者がいない、介護施設がないなど「社会的な事情」から、高齢者が病院に入院している状態。１９７０年代に老人医療費が無料化されて以降、問題化した。厚労省は実態調査によって、療養病床では医師による医療の提供を「ほとんど必要としない」患者が半数、「週１回程度」で済む患者と合わせると約８割に上るという結果が出たとし、療養病床削減政策に踏み切った。
※④在宅での看取り
日本では自宅以外での死亡率が９割近くに達している。国はこれを医療費膨張の一因ととらえ、在宅で最期を迎えられるような地域医療づくりを提唱している。
※⑤健康づくりの促進
政策の柱が４月に始まった「メタボ健診」。４０～７４歳向けにメタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）など肥満を原因とした生活習慣病の予防を目的とした特定健康診査・保健指導を行う。診断基準については異論も多い。
※⑥、⑦医療区分問題
中央社会保険医療協議会（中医協）の診療報酬調査専門組織である慢性期入院医療包括評価分科会（会長：池上直己慶應大教授）は昨年の調査で、医療区分２と３の患者割合が「患者区分の導入を契機に医療者が患者状態を丁寧に診るようになった結果、当初の想定よりも増えた」と発表。医療区分１を極端に低い点数にすることで療養病床削減政策に使われたことに対して、異例の異議を唱えた。
※⑧産科・小児科対策
分娩施設の減少による「お産難民」が出現した産科や、当直勤務医の疲弊が激しい小児科については０８年の診療報酬改定で各種の大幅な加算がなされた。
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