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(回答先: 全国の産科・外科崩壊か 「1時間以内に帝王切開できない産科は過失あり」と横浜地裁 投稿者 どっちだ 日時 2007 年 3 月 02 日 14:00:59)
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20070302
新小児科医のつぶやき
2007-03-02 神奈川帝王切開賠償訴訟
2007年3月1日付毎日新聞より。
大和市立病院損賠訴訟：出産後に障害、市に１億４２５０万円命令−−地裁 ／神奈川
◇担当医の過失認める
大和市立病院（大和市深見西）で９７年に仮死状態で生まれた男児（１０）＝東京都町田市＝が手足のまひなど重い障害を負ったのは、同病院の担当医師が適切な時期に帝王切開しなかったためとして、男児と両親が大和市を相手取り損害賠償を求めていた訴訟で、横浜地裁は２８日、同市に計約１億４２５０万円の支払いを命じる判決を言い渡した。三木勇次裁判長は「担当医は速やかに帝王切開の準備を始めなかった」と過失を認めた。
判決によると、母親は９７年２月２４日午後９時ごろ、胎児の心拍数が一時的に低下する症状が表れ始め、同４０分にも再発したため担当医師が帝王切開を決定。午後１１時ごろ、帝王切開で男児が生まれたが、手足のまひや発達遅滞の後遺症が出た。
三木裁判長は「午後９時ごろには既に胎児の心拍数が一時的に低下する症状がみられ、帝王切開の準備を始めるべきだった」と指摘。さらに「帝王切開決定から実施まで約１時間１６分要し、遅きに失した」と述べた。【伊藤直孝】
エッセンスをまとめます。
1. 夜9時に一時的に胎児心拍が低下し、9時40分にもう一度起こった。
2. 9時40分の時点で産科医は帝王切開を決断した。
3. 1時間16分後に出産した。
4. 児は低酸素性脳症による重い後遺症が残った。
あくまでも記事からのみですが、この判決のポイントは
1. 帝王切開決定から出産まで1時間16分は時間がかかりすぎている。
2. 9時の最初の徴候の時から手術準備にとりかかっていたら、もっと時間が短縮できたはずだ。
3. 時間が短縮できたら低酸素性脳症は起こらなかったはずだ。
記事からだけなので判決内容は憶測に頼らざるを得なくなりますが、判決が望んだ医療体制は次の二つかと考えます。
1. 9時の時点で帝王切開を即座に決断するべきであった。
2. 9時の時点で要注意状態であったので、その時点から手術に必要なスタッフを即座に招集し、万端の準備をして9時40分を待つべきであった。
児心音の低下は胎児仮死の徴候として重要です。9時の時点の児心音の低下が、どの程度でどれぐらい続いたのかはこの記事ではわかりませんが、産科医の判断は「回復したから様子を見よう」であったかと考えます。この程度のことは分娩経過中にしばしばあります。児心音の低下は胎児仮死のサインではありますが、それが即帝王切開突入のサインと同じ意味でなかったはずです。
また仮死の可能性のあるときの帝王切開手術に必要なスタッフは、産科医、前立ちをする外科系医師、手術室看護師、小児科医、麻酔担当医が必要です。夜の事ですから、外科系医師は外科当直医で賄っても、手術室看護師、小児科医、麻酔担当医は緊急招集をかける必要があります。
9 時40分に手術決断を下してから、出産まで1時間16分。このうち手術室に入り麻酔を行い、手術に取り掛かり、児が娩出されるまで少なくとも20分はかかります。そうなれば手術決断から手術準備完了まで1時間足らずで完了した事になります。これはどう考えてもそんなに遅いものではないと考えます。院外にいるスタッフを呼び寄せるのですから、自宅に連絡を入れ、状況を説明し、了承し、着替えて駆けつけるのにそれぐらいは要しても不思議ありません。誰もが病院近所に住んでいるわけではないからです。
ここでa.の判断を強要されるのであれば、産科現場は今後大混乱になります。「児心音の低下＝即帝王切開」のJBMとなり、経過を見るという裁量は分娩では今後一切なくなります。児心音の低下が起こった瞬間に問答無用で帝王切開に突っ走らないと産科医の責任となります。
b.でも大混乱必至です。児心音の低下が起こった瞬間に、いついかなる時間であっても上記スタッフは緊急招集がかけられ、院内で手術準備万端で待機しておく必要があります。今回の事件では40分後の児心音低下で手術の決断を下していますが、もし次が起こらなければ分娩までひたすら待機です。これは相当な負担と考えます。
それとこの判決では重大なことをもう一つ指摘しています。帝王切開決定から児の娩出まで「1時間16分」は遅すぎると言う指摘です。そうなると他院への搬送も非常に制限される状況になります。自院では帝王切開およびその後の児の治療に不十分であると判断された場合、搬送先を探し、救急車で搬送し、搬送先病院で帝王切開手術を行なえばこれも「1時間16分」ぐらいは十分かかります。いったい何分ぐらいなら「遅すぎない」のでしょうか。「1時間16分」は遅い事はJBMとして明示されましたが、何分以内の分娩ならJBM的にOKなのかは藪の中です。
最後に早ければ「低酸素性脳症」が防げたかの問題があります。遅いよりも早いほうが防げた可能性が幾分でも高いことは認めます。ただし間違っても「起こらなかった」とは医療関係者なら誰も言えません。児心音の低下が無くとも重症仮死がおこる可能性は幾らでもあり、児心音低下が起こった瞬間に出産させても低酸素性脳症が起こっていた可能性は相当高いと考えます。法曹用語でよく使われる「高度の蓋然性」の「高度」とはここまで指すのかと驚かされます。
もう一つだけこれは読売の記事ですが、裁判長の指摘として、
心拍数が低下した時点で、病院は帝王切開の準備をする義務があったが、怠った。夜間、麻酔科医らが常駐しておらず、医師を呼び出すなど出産まで１時間以上かかった。
麻酔科医は「常駐」しているのが常識だの指摘も行なわれているようです。麻酔科医が常駐している分娩施設なんてどれほどあるのでしょうか。常駐していない施設が不備であると言うのなら、助産所なんて論外の極致の施設になります。助産所からウントコセと搬送して「1時間16分」以内に帝王切開手術を行なえなければもちろん同罪でしょう。そんな充実した施設は病院でも出来るところはごくわずかです。
早ければ「ひょっとして」防げたかも知れない程度の時間差で、ここまでの巨額の賠償とはまた産科崩壊を加速させる判例になるでしょう。この判決報道を読んで心が折れた産科医の声が聞こえてくるようです。詳細情報が手に入ればまた分析したいかと考えています。
[コメント]
# 非医師 『情報です。
天漢日乗さん に、こういうものが引用、紹介されていました。
(http://iori3.cocolog-nifty.com/tenkannichijo/2007/03/11_7532.html)
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全国の産科・外科崩壊か 「1時間以内に帝王切開できない産科は過失あり」と横浜地裁 常勤麻酔医がいても、1時間以内に帝王切開が開始できる産科は日本に果たしていくつあるのか？→追記あり
15， 6年前には米国でも幼児期，小児期の脳性麻痺は分娩中のasphyxiaとして敗訴になる率が今の日本と同様であったそうで，彼等の優れていたのは見事に事実に挑戦したところにある。新生児脳症とその一型である低酸素性虚血性脳症は正期産および正期産に近い児において多数の病因をもって定義され，前，後者とも脳性麻痺になったりならなかったりするが，後者が後に脳性麻痺になるには必ず新生児脳症の段階を経過しなければならない事実を見出している。脳性麻痺（CP）は分娩中の低酸素症の結果として敗訴になるケースが多いが，新生児脳症のたった19％が該当するのみで，さらに10％のみが分娩中低酸素症を伴うと思われるのみという統計も出している。
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最近の医療裁判を見ていると、不幸に直面した方が、行き場を失った感情の発露を求めて、最後に関わった他人=医師に矛先を向け、さらに司法が感情的にその手助けをして、その結果医師をスケープゴートにしているように思えてしまいます。
病気を治すという根本を否定するようですが、医師も感情的に「そんな症状になった患者が悪い」と言ってみたくなりませんか？（不穏当発言でしたら削除願います）』
# Yosyan 『>非医師様
まず訴訟は科学的真実には必ずしも基づかないと言う事です。原告、被告の副う方の都合の良い証拠を提出しあい、また不都合な証拠は出さない、もしくは不同意として提出を拒否する戦術が正当な行為とされます。福島事件で明らかになったように、訴訟の場では世界最高権威の教科書と学生用のアンチョコが同等の価値を持って扱われます。同等ならまだしもアンチョコの方が正しいも十分許容される世界です。
この辺は民事と刑事で変わる部分もあるでしょうから深くは触れませんが、医学と言う科学の常識は必ずしも通用するわけではありません。CP児の原因については医師なら程度の差こそあれ御指摘の事は良く知っています。ただ訴訟の場では必ずしも通用しないと言う事です。
科学的真実は時に冷酷な事があります。責任と言う言葉を使えば、胎児の心音が低下したのは医師の責任の範疇外です。医学の及ぶところはせいぜいそんな範囲です。胎児が何らかの原因で仮死を起すのを医学では予防できませんし、母体を通しての治療など現在の技術ではほぼ不可能です。
ただ訴訟では御指摘の通り、最後に関与した医師に全責任を負わす傾向が著明となっています。医師も医師の明らかな責任がある事象に関しては、その罪がとわれるのはやぶさかではありません。医師が問題にしているのは、平均的な技量を持つ医師が常識的な医療を行なった結果を罪に問われる事です。
注意すれば予防しうる事柄についての不注意は責められるべしでしょうし、再発防止を心がけていくのが医学の進歩です。ところが誰が担当していても同じ結果が起こるだろう事に責任が問われるのなら、目隠しをして地雷原を歩くのと同じ行為となります。
今回も報道記事を読む限り、避けられない地雷が確実に量産されたと感じています。』
# 座位 『
判決も一時間半で出してみろ、しかも一審制でな。といってやりたい。
完全なダブルスタンダードですね。』
# DrGIANNI 『現場に何を求めてるんでしょうか？？？
国が恣意的にやってるとしか思えないですよね
それとも被告側弁護士がよっぽど手を抜いたのでしょうか・・・
詳細が知りたいところです
市相手の裁判ということでこんな法外な額になったのですかねぇ
それにしても，現場の法曹界も一判例の与える影響をもっと考慮すべき！
最高裁だけでなく地方裁判官も罷免できるようなシステムに変更して欲しいです』
# Yosyan 『判例の与える影響を考えてもらうには、麻酔科医が24時間常駐していない分娩施設の即時分娩中止でしょうね。それも三木勇次裁判長の名を出して全国で行なえば、少しは自分が出した判決の社会的影響を思い知るんじゃないでしょうか。』
# bosszaru21 『緊急手術が決定してからする仕事；主治医は麻酔科医、オペナースに連絡。麻酔科医の術前診察、麻酔薬剤、ガス配管・麻酔器準備。オペナースは器械の準備。主治医はムンテラ、助手の手配、手術申込・麻酔依頼などの書類準備。麻酔科医・オペナースが常駐していてかつ手が空いている場合でもこれらを同時進行でやって30分はかかる。この間もちろん病棟ナースは走りまくることになるだろう。そして病棟から手術室への移動はモニター、ラインの整理も含めれば10 分ほどかかる。搬入したら大急ぎで導入、熟練の麻酔科医でも5分くらいはかかるだろう。導入している間に執刀医、助手、器械出しナースは手洗い。外回りナースは発狂するほど忙しくなる。手洗いがすむと外回りが3人にガウンを着せる、消毒、皮切、子宮切開して胎児娩出、これらに10分はかかるだろう。理想的なケースでもトータル1時間弱かかる。現実に1時間16分でできたのなら素晴らしい連携であると思う。
当方消化器外科医ですので、専門家の方がより正確な時間計算してくださると嬉しいです。
>>非医師様
「そんな症状になった患者が悪い！」という一言はけっして口にしてはならないものです。それを言っちゃうと、「妊娠したのが悪い」「いや、孕ませた夫が悪い」「そもそも生まれてきたのが悪い。生まれてこなければ病気にもならなかったはずだ」「じゃあ生んだ親が悪いんやな」というはてしない極論になってしまうからです。』
# Yosyan 『bosszaru21様
夜間だから基本的に条件は悪いのですが、日勤帯の昼間でもオペ室が塞がっているという事はありえます。そうなるとオペ室が空くまで待つ必要があります。もちろん搬送と言う手段はありますが、それでも1時間16分の壁はとてつもなく厚いと思います。搬送先でもbosszaru21様の御指摘の作業が基本的に行なわれますからね。』
# 暇人28号 『
司法でさえ、医療は「魔法」と勘違いしていますね。普通に考えてみたらいいじゃないですか。夜に病院スタッフが来るまでの時間、スタッフ到着から準備完了までの時間。
帰宅した後は人間としての時間を過ごしています。食事したり（準備・後片付けもね）、入浴したり、子供を寝かしつけたり。だれも緊急電話がかかっていると思って今か今かと待ちわびているわけではないのですよ。しかもそのような待機の状態が２４時間３６５日続いているのが今の日本の現状。そんな状況で30分で病院にこれただけ優秀ですよ。
（ちなみに、私は基幹病院に勤めていたとき、名ばかりのICUに入院していたAMIの患者さんがVTを起こしたとき、当直医（他科）と夜在宅中の私に即座に連絡がありましたけど、ICUへの到着・DC処置は私のほうが早かったなあ。）
こんな馬鹿な判決がまかり通るなら、それこそ病棟勤務医は成り立ちませんよ。』
# guri 『>>bosszaru21 先生
おおむね先生の想像した通りのスケジュールで進むと思います。
大学みたいに人手の有るところでは30分くらいまで短縮できるでしょうが、
そうでないところではウテメリンivして状況の改善を図って、分娩室でawakeのままイソジンぶっ掛けて局麻でやらざるを得ないでしょう。手洗もなし、ガウン引っかけて手袋して、って感じですね。筋弛緩も効いてないし、暴れ出したらケタラールかフェンタivでしのいで。
言わずもがなですが、そんなリスキーなことやるなら分娩を手がけない方がよっぽど安全な訳ですが。』
# Yosyan 『記事に頼らざるを得ないのですが、判決では最初に児心音が低下したときに準備にかかっておればの指摘もあります。そうなれば「1時間16分-40分= 36分」になる計算でしょうか。しかし児心音が一時的に低下した産婦が出るたびに、手術室及びスタッフのスタンバイは想像を絶するものがあります。産科病院では事実上、オペ室は24時間常時稼動体制、麻酔科医、小児科医も常駐体制が要求されることになります。
理想の体制を考えるのは勝手ですが、現実に出来もしない条件を設定して、それが出来ない事を過失とする無茶な判例の続出には毎度の事ながらウンザリです。なんと言っても国権の最高権力の一つですから、自分が下した判決は酒場の与太話とは違うと言う見識ぐらい欲しいですね。』
# 774氏 『
えー、この判決に従うなら、のじぎく県で出産できる場所は○病院だけの１ヶ所となります。麻酔科が常駐できる病院のことですが、大学とは限りません。さあどこでしょうか。
それと、地裁・関西の判事の２割は、弱者救済に燃える偏向判事、１割はデパスをコンスタンやラムネにしている、抑鬱がかった判事。あ、これは内緒かな (笑) この世界も病んでいるのです。医療紛争なんて関わりたい判事や検事・弁護士は滅多にいませんからねぇ、診んな投げ出したくて仕方がない、というのも内緒かな(笑)
ちなみに医療紛争の大部分は、調停段階で和解となるため表に出ませんが（和解は一切発表する義務はないです）、人工妊娠中絶関係です。残りの医療紛争が、例の科ごとの訴訟率一覧通りです。さすがに産科医を減らすとまずいと判事も気づいたようで、産科たたきはもうすぐ終了します。そのあとは、瘢痕・ケロイド・拘縮といった、日常生活に支障をきたすものがターゲットとなります。外科系全部ですが、特に整形外科・形成外科・皮膚科です。整形外科の訴訟率の高さは皆様ご存知の通りで、交通事故を扱うため、拘縮や顔面の傷などの後遺判定をめぐるトラブルが耐えないのです。命に男女差がないと判決が出たのに、瘢痕に関しては女性のほうが圧倒的に多額の賠償金が出るのは逆差別という批判が強くなってきているのもまだ内緒かな（笑）
形成外科・皮膚科も訴訟率が以外と高いのは、ほとんどが傷あと関係です。ただし、賠償額が１億よりはかなり低いため、「美容を唯一の目的とした治療」でなければ（損保ジャパンの医賠責契約書より）、上記の３科でも裁判の「あほらしさ」さえ我慢できれば、保険でまかなえるので、心配無用です。弁護士や判事にもこれぐらいの医学知識なら理解しやすいので、うけるでしょうね。
しかし最近、１審：判事のお遊び、２審：本番というのが定例化してきていますね。しかもどの地裁にも名物判事がいますし。この判事は先週話題になった脳外科書類送検事例の、民事訴訟を担当していますし。
デパスODしてラリって判決書いてたりして。ありうるから怖い(笑)』
# guri 『逆に帝切した事に対して責任を認めた徳島の前置胎盤訴訟を思い出します。
あの事件は直後の福島事件で吹き飛ばされてしまった感が有りますが
生後CPであったために、警告出血に対して速やかに帝切した医師の責任が問われました。
今回の例がもし29週くらいでの一度きりの心音低下ならどうしたもんでしょうか。
切っても訴訟、切らなくても訴訟。進退窮まりました。』
# Bugsy 『
>guri様
いくつかの大病院を研修やら派遣と言う事で勤務しましたが、今にいたるまで緊急手術、全麻ということで１時間かそこらで執刀開始できたなんて経験ほとんどありません。大病院の恐いところは緊急手術すら夜間によっては混み合って順番待ちもざらです。夕べ入院した患者翌朝に手術、それまで交代で病床の横でバイタル見張ってろなんてあるんです。ああ おいらの外科人生は訴えられたら過失ばっかりだったんだ』
# 座位 『
医療水準なんか論じる前に、自分たちの判決水準、裁定水準というものを考えた方が良いよ → 法曹さん達へ』
# 座位 『
周産期妊婦搬送の30分ルール(産婦人科医療提供体制検討委員会)はきつい理想論だけど、法曹側から、帝切の60分未満ルール（しかも理想論でなく現実論で）が出ましたね。』
# bg 『
「みんな」を「診んな」と変換してしまう774氏さんのIMEに絶句…もとい絶望。』
# an-do 『＞暇人28号
私も以前知人の弁護士と同じような話になったのですが「普通に考えればわかる」というのは法律関係者への批判としては不適切だと言われました。
なぜなら、裁判と言うのは可能なかぎり「常識」を排除した上で、双方の言い分のみを比較し、どちらがより説得力があるかで勝敗がつくものだからだそうです。
極論を言えば、Aさんが「海は青い、なぜなら私が見た海は青かったからだ」と主張し、Bさんが「海は青くない、私はこのコップの中に海の水を入れてきたが、この水は青くないからだ」と主張すれば、例え裁判官が毎日青い海をみながら通勤していたとしても、裁判ではより説得力のあるBさんの主張が通り「海は青くない」という結論になるのだそうです。
そう考えると、法律関係者の意見としては、この判決がもし誤りだとすれば、それは判断を下した裁判官の責任ではなく「帝王切開決定から出産まで1時間16分かかったことは医学的に妥当である」ということを証明できなかった医療側に落ち度があると言う事になるのでしょう。
あ、あくまで私は医療側の人間ですので勘違いなさらないで下さい。法律関係者の頭の中はこうなっているらしいということを紹介しただけで、それ以上の大意はありません。』
# Yosyan 『>座位様
1時間16分は長いとしていますが、何分ならOKはどこにも出ていません。だから1時間に以内なら「素早く」とはまだ定義されていないと考えるのが妥当でしょう。悪意で言えばCPになれば何分でも「遅すぎる」は出てくる可能性は残ります。』
# 774氏 『暇人２８号様
書き忘れていました。この前、不安の原因が不当判決や逮捕が原因なら顧問弁護士を雇えばどうでしょうかと提案しましたが、弁護士会のお偉方によると、勤務医の場合は、保険診療されていたら医賠責の弁護士で十分で、あと民事で問題になるのは交通事故ぐらいだから、任意保険に弁護士特約をつけていれば民事はほとんど何も問題なし、刑事だと当番弁護士はやる気がない場合が多いので、すぐ300万円準備できれば刑事専攻の辣腕弁護士が飛んできて警察の揚げ足取りをしてくれますので、普段から雇っておく必要はないとの事でした。ただし開業されたら話しは別です。あくまで勤務医を想定しての回答です。という事で、そちら方面は、笑ってJBMを楽しみましょう。私もこれ聞いてからぐっと気が楽になりました。
座位様
裁判所も２４時間営業、判決は１時間３０分以内に出すようにせんけーと、インネンつけたら面白そうですね。どうも播州弁は難しいです。同じ播磨でも北の方は標準語に近い綺麗な言葉なのです。南に行くほど荒れてきて、浜手は・・・』
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