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コメント欄注目です。
-----新小児科医のつぶやき から転載-------------------------------------------
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20071207
2007-12-07 もう例外ではない
12/6付神戸新聞より
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１６病院が受け入れ拒否 姫路の急患男性が死亡
六日午前零時ごろ、姫路市の男性（６６）が自宅で吐血して倒れ、家族が一一九番したが、市消防局の救急隊の受け入れ要請を、十六カ所の病院が拒否していたことが分かった。最終的に自宅から約三十キロ離れた赤穂市民病院に着いたのは約二時間後で、男性は救急車内で心肺停止になり、同病院で死亡が確認された。姫路市消防局は「最善は尽くしたが、受け入れ先を見つけるのに予想以上の時間がかかってしまい、悔しい」としている。
赤穂市民病院は、搬送の遅れと死亡との因果関係は「分からない」とし、死因も明らかにしていない。
姫路市消防局などによると、同日午前零時七分、男性の家族から「意識がぼんやりしていて、目がうつろで血を吐いた」と一一九番があった。救急隊は零時十分、自宅に到着。姫路赤十字病院、国立病院機構姫路医療センターなど姫路、たつの、高砂市など十六カ所の病院に受け入れを電話で要請したが、「専門医がいない」「緊急手術中で手が離せない」などを理由に断られたという。
自宅近くで救急車を待機させながら隊員が携帯電話でかけ続けた結果、赤穂市民病院が受け入れることになり、午前一時二十二分に出発した。男性は当初意識があったが、運ばれる途中、出血多量で心肺停止になった。同病院には同一時五十六分に到着。同二時十七分に死亡が確認された。姫路市消防局などによると、男性は肝臓に持病があったという。
同市消防局は「手術が必要な深夜の救急搬送でこれほど時間を要したケースは記憶にない」としている。病院から受け入れを五回以上拒否された件数は二〇〇六年は二百五十九件で、〇三年の三・六倍という。救急搬送をめぐっては八月、奈良県の妊婦が医療機関に相次いで受け入れを断られて死産するなど、全国的に医師不足の深刻化や救急医療体制の不備が問題になっている。
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Webにはまだ掲載されていませんが、本日付の神戸新聞には18病院（2病院は電話に出ず）のリストとお断り理由が書かれていました。家から持ってくれば良かったのですが、Webに掲載されているだろうと甘く見た失敗でした。もちろんその他の情報ももう少し詳細に盛り込まれています。
患者の吐血理由についてはマスコミ情報から次のように推測されています。
末期肝硬変 → 食道静脈瘤破裂
肝硬変の原因が肝炎ウイルスによるものなのか、アルコール性によるものなのかは情報不足ですが、私もまず間違いないだろうと考えます。また治療に関しては出血規模からして内視鏡では無理で、Sengstaken-Blakemoreチューブ（SBチューブ）による圧迫止血が必要とされるという意見にも同意します。さらにこういう状態の患者は血小板不足を初めとする出血傾向もあり、処置は容易でないであろうも理解できます。本音で言うと小児科医なので教科書的な知識しかなく実感をもって言え無いのですが、病体としては理解しやすいものと考えます。
食道静脈瘤破裂は起こってしまうとそれだけで生死に関わる状態になるので、起こらないように小まめに予防治療を積み重ねる事が治療の要点であると消化器系の医師は口をそろえます。他のマスコミ情報を合わせると、患者は十分な予防治療を必ずしも行なっていなかったのではないかの指摘もあります。
治療はSBチューブによる治療が必要と書きましたが、この治療はどこの病院でもホイホイとできるものではありません。この手技自体が簡単ではなく、同時に出血傾向のコントロール、当然ですが失血分の補充（輸血）、血圧コントロールなどの高度の全身管理が必要とされます。行なうにはそれだけの設備と人員が必要と言う事です。つまり十分な数の専門医が必要な重篤な状態であるということです。だから
赤穂市民病院は、搬送の遅れと死亡との因果関係は「分からない」とし、死因も明らかにしていない。
素早く搬送され、適切な治療を行なっても救命できたかどうかは不明であるとのコメントと考えます。
この事件で問題となっているのは、
* 救急隊は患者の重症度を正確に把握していたか
* 患者の病態に適切な搬送先を探していたか
救急隊員に過剰な期待をかけてはなりませんが、この2点について、結果的に甘い判断があったと考えます。重症度の把握については、医師でない救急隊員には医学的判断の限界はあるかと思いますし、私はその点について鬼の首を取ったかのような非難を行なうつもりはありません。救急隊員は医学知識はあるとは言え医師ではありませんし、救急隊員に専門医と同等の判断能力を要求するのは過剰要求だからです。
ただし適切な搬送先探しについては、一考の余地があると考えます。救急隊が救急医療の危機の深刻さについて現状把握していないのであれば、これは職務怠慢かと考えます。個々の患者の状態の把握は難しいとしても、救急医療の危機についての情報は誰よりも把握する責任があります。救急隊の任務は救急患者を適切な医療機関に搬送する事であり、搬送先の病院の情報を収集しておくのは業務と考えるからです。とくに深刻化する救急体制の危機下では、どの病院ならどの程度の医療をその夜に行なえるかの情報把握は患者の生死を分けます。
地域によって違いがありますが、
救急車を待機させながら隊員が携帯電話でかけ続けた結果
現在の救急事情では、駆けつけた救急隊員に搬送先を探させる体制に無理があるように思います。全国的な救急体制の弱体化により、いつでも搬送先が見つからない状況が発生するのは、救急隊員なら常識として知っているはずです。もしそういうケースを「例外」と考えているならまさしく怠慢でしょう。輪番病院が受け入れ不能が判明した時点ぐらいで、本部が広域に搬送先を探すシステムを作るべきではないでしょうか。
本部レベルの搬送先探しは緊急を要するとの観点から、同時に複数の担当者による搬送先探しを許容すれば良いと考えます。同時に多数の搬送先を探すために、要請受諾後のキャンセルが発生するかもしれませんが、これは緊急との観点から医療機関にも了承してもらうのです。医療機関にも迷惑がかかりますが、現在の情勢からその程度は受け入れざるを得ないと考えます。
ここで誤解して欲しくないのは、今回の提案はあくまでも「その場しのぎ」の対策です。負担が多いシステムですが、現状の医療戦力から今をなんとかするだけの対策です。本当に目指さなければならないのは、搬送先さがしの能力強化ではなく、搬送先探しをしなくても良くなるような、救急医療機関の基盤強化です。こちらが根治療法であり、搬送先さがしの能力強化は姑息療法です。姑息療法強化で「問題は解決」とする方向性を許してはなりません。
コメント
暇人２８号 2007/12/07 09:17 しかも、発生が夜中の０時なんですよね。
この時間に消化器科医による止血処置、大量の輸血処置、ICU管理などを出来るほどのマンパワー・施設を持っている医療機関って少ないですよね。
１０年弱前なら、男気をみせて受け入れてとりあえず治療を開始しました。（なにせ、その当時いた病院は医師数７０人、ベッド４５０床の中規模病院なのに、「以来のあった患者は全て受け入れろ」というむちゃくちゃな病院でしたから）
なにせ今は「一か八かでやってもらっては困る」とのJBMのお墨付きを頂いていますから、完璧な対応が出来ると自信の持てる医療機関しか受け入れしないでしょう。
うらぶれ内科 2007/12/07 09:19 「専門医がいない」という理由で断られたというのは、私の知る限りにおいては報道されたことはなかったように思われます。このあたり、司法による医療の破壊が明瞭にみてとれますね。さもありなん。
なっく 2007/12/07 09:39 今ではＳＢチューブってそんなには使わないのでは？ＥＶＬでどうにかするのがデフォじゃないかと。
内視鏡医がいない場合にはＳＢチューブで一時しのぎ（だれでもいれられますから）しておけと。
まあ、ＥＶＬで止められずしかたないのでＳＢチューブ挿入するような症例は戻ってこれないかと。
しかし、ＳＢチューブ苦しいみたいで（あたりまえか）セデーションがっちりかけてないと自己抜去して修羅場になるんですよねー
北の僻地医 2007/12/07 10:04 当方消化器外科ですが救急で同様な症例にあたり救命した経験も救命できなかった経験もあります。
ショック状態で運ばれてきたら現場は戦場です。EVLできるような状態ならまだラッキーで、ligationどころじゃないなんてザラにあります。
バイタルが不安定だとDrも１人ではとても足りず、2人、3人の力（もちろんNsもフル対応）が必要になります。それでも救命できるとは限らないんです。
いまの医療環境で中規模レベルの病院に受け入れるマンパワーなどあるわけがありません。
DrGIANNI 2007/12/07 10:10 ですねー，ＳＢは大学病院でもＱＱでホコリかぶってることが多いんじゃないでしょうかｗ
本例の場合，断った病院は何らかの責任を求められるんでしょうか？ 当該病院リストがあるということは後々面倒そうですねぇ 本来なら「これだけの病院が対応できないほど救急現場は悲惨である→予算を増やせ！」になるべきですが，ありえない・・・orz
一昔前なら「残念ながら手の施しようがありませんでした」「そうですか，ありがとうございました」でよかったんでしょうけど，今時こわくて引き受けられませんものね
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20071206-00000939-san-soci
この記事構成もパターン化してきましたね
コメントを求め，記事にする方々は一体どうしたいんでしょうか？
Bugsy 2007/12/07 10:29
「お前は医者だろ。」暗に「何でも治療するんだろ。」と皆様の顔に描いてあります。
自分は確かに医師の免許は持っていますが、食道静脈瘤の治療をした経験がありません。患者の希望に応じた最新の医療技術を磨こうとすれば自分の専門領域を研鑽するので精一杯です。皆さんもそうじゃないでしょうか。
応需出来る医師がいないものはいないのです。福島県では「満床は断る理由にならず医療機関がまずは受け入れるように」とのことでした。
専門家のいない病院の救急室に搬入されても 満床として廊下のストレッチャーに寝かせられていたとしても 不幸な結果になったことでしょう。
Yosyan 2007/12/07 10:30 SBに関しては私の勉強不足が露呈してしまいお恥ずかしい限りです。
救急の問題は前にも書きましたが、医師不足が第一ですが、診療報酬体系が拍車をかけていると考えています。医師やスタッフ、機器を充実させるためには病院が儲かっている必要があります。儲かるためには100％近い病床運用が必要となり、そうなれば重症に対応できる医療機関は容易に満床になり、患者を引き受けられなくなります。逆に病床に余力のある病院は経営的に左前になり、病床があってもマンパワーが不足する事になります。
つまり重症例を引き受けられる能力のある医療機関は「満床」になりやすく、病床に余力がある病院は「能力的に受け入れ不能」になりやすい状態であると考えています。だから一見、数は充実していそうな都市部であってもマスコミ用語の「たらい回し」はいつでも、どこでも起こるんじゃないでしょうか。とくにマンパワーが格段に落ちる夜間や休日は悲惨だと言う事です。
DrPooh 2007/12/07 10:43 なっくさんの仰るとおりS-Bチューブを留置すること自体は困難な手技ではないのですが，長時間バルーンで圧迫すると粘膜が壊死しますから(24時間ぐらい)，結局は抜去して内視鏡治療を行うか，それが可能な施設を探さなくてはならないのではないかと思われます。それまでの時間稼ぎです。
それと，肝硬変症例で上部消化管出血を見たときは食道静脈瘤のほかに胃静脈瘤，胃潰瘍(肝硬変例では高リスクです)，門脈亢進症性胃症の鑑別も必要で，食道静脈瘤と噴門型胃静脈瘤以外は盲目的にS-Bチューブを留置しても止血は期待できないと考えられます。特に穹隆部の胃静脈瘤は血流が多くて通常のEISやEVL では止血が難しいので，割と特殊な手技(ヒストアクリルEIS，BRTO)を要します。
結局「肝疾患」と「吐血」という情報があったらこれだけのリスクを負うわけですから，受け入れ施設は限定されてしまうのは当然と思います。今回の搬送で肝疾患の情報があったかは分かりませんが...。
元ライダー 2007/12/07 11:00 私開業医（9年目）なんですが、EVLセットは救急用品として一応用意しています。もちろん一度も使っていませんが、なぜか捨てられません。太平の江戸時代に武士が鎧兜を持っているような感覚でしょうか。
さて、このような症例の場合、吐血前に肝性脳症が出ているようですから、EVL等で止血できても、そのまま肝不全増悪でアウトのケースが多かったような（勤務医時代）。今はどうなんでしょうね。
それと気になるのは地理的に加古川事件の影響、受け入れたはいいけど転送が必要な場合、時間がかかればJBMではアウトですからね。考えすぎですか？
なっく 2007/12/07 11:21 ＞北の僻地医さま
いや、専門が内視鏡なんでとりあえずすこしでもバイタルが安定したらやっちゃいましたね。Drpoohさまのいうとおり出血源を確認しないとはじまりませんし。
＞元ライダーさま
大量出血で明らかに肝不全は進行しますから非常にきびしいのは明らかですよね。今でも同じかと。
ssd666 2007/12/07 11:44 まあ、地域的に、膾を吹きまくりでしょうなあ(www
Toshikun 2007/12/07 12:07 今朝の「朝ズバ」で取り上げられていて、またいつものパターン？なんて思ってみていたところ、案外まともなコメンテーターが「医療の崩壊が原因、医療行政が悪い」という趣旨の発言を。「お、この番組もたまにはまともなことを・・・」と思ったのもつかの間、「どんな患者でも引き受ける病院がないのか！！」みたいなオバカ発言でみのさんがしめてくれました。あーあ・・・・
虎馬 2007/12/07 14:13 ちょっと前の救急医学会総会で発表ありましたが、静脈瘤破裂の緊急例は、かなりの割合で患者のコンプライアンスが悪く、受診しないとかアルコール止めない、という方も多くいらっしゃるようです。まあ、シートベルト着用なし、癌のターミナルでも医療者側の非が訴えられるJBM下では、なんの免責にもならないでしょうし。
その地域の救命センターが搬入を拒否した事をとがめられた判例があったこともあり、昔は断ることはほとんどなかったのですが・・。最近その近隣の救急隊に聞いても、搬送が非常に難しいようです。加古川にも救命センターを建てるようですが、機能できるのでしょうか？
義務年限医師 2007/12/07 16:41 この記事を読んだせいなのか吐血が来ました・・・。内視鏡的にすみやかに止血し得たので良かったのですが、なにぶん僻地な物で輸血もすぐに手に入りませんし、マンパワーが極めてpoorなのでいつ地雷を踏むかわかりません。一応消化器内視鏡専門としてやっていますが環境がお粗末な消化管出血は何度やっても嫌です。
Varixのruptureだと相当な確率で死亡しますね。Dr.Pooh先生の仰る通りS-Btubeは時間稼ぎにすぎませんし、肝硬変の吐血が必ずしもvarixとは限らないので内視鏡医と集中管理ができる設備は必須で、これだけでも受け入れ施設はかなり限定されてくると思います。昨今の情勢から考えると、病歴からvarixを疑ってSB入れても実は胃十二指腸潰瘍だったなんて事があったら遅出しジャンケンで負けてしまいそうです。これではとても受ける気にはならないでしょうね。
うーさん 2007/12/07 16:43 一昔前なら「残念ながら手の施しようがありませんでした」「そうですか，ありがとうございました」でよかったんでしょうけど，今時こわくて引き受けられませんものね
＠そうですね、この患者さんもベッドの上で家族にみとられて永眠できたんですよね、
ほんの少しマエ、、平成元年あたりか？
おそらく手を尽くしても不幸な結果になったと思われますが、、
いまじゃこわくてうけられんですわ、、
ある意味医療崩壊の犠牲者、といえるのでは？
死んだ？ミスがないならなぜ死ぬんだ！！！
なんてセリフ、あのころの家族はいわなかったですよ、マスゴミが洗脳してくださるまでは、、、、
まず感謝の言葉をいったもんですよ、あのころの日本人は、、、、、、
だから徹夜でがんばっても報われたきがしたんですよ〔超勤つけずにね、、、
）
すいません愚痴ばかりで、、、
卵の名無しさん 2007/12/07 17:19 末期肝硬変 → 食道静脈瘤破裂で吐血したなら、その人はその瞬間棺桶の門をくぐったわけであって、「すべての期待（権）を捨てよ」というのがこの世の動かせぬ掟なんですがね。
ssd666 2007/12/07 17:47 この患者さんが亡くなったのは、別に医療崩壊のせいでもなんでもないでしょう。
たぶん10年前でもふつうに亡くなった。
Bugsy 2007/12/07 18:11 今回の神戸新聞の記事はおとなしいもんです。
産経だと
http://sankei.jp.msn.com/affairs/crime/071206/crm0712061339024-n1.htm
しっかり「たらい回され」という見出しをまぶしています。
ついに「たらい回し」の５段活用まで始めています。
「たらい回し」って どうして流行語大賞にノミネートされなかったんだろ？
falcon171 2007/12/07 18:24 いつもお疲れ様です。
本事例とは全く関係なくて申し訳ないのですが、
「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」 やっているのは知っていたのですが、ホームページまで出来て（http://www.med-model.jp/index.html）、これまでの扱った症例が出ているのは知りませんでした。
評価結果報告書概要から入り全事例表示で見られます。ご参考までに。
http://www.med-model.jp/all.php
ssd666 2007/12/07 18:28 しかし、姫路消防局は、ここまで、「問題」を起こして、少しでも「改善」するとでも思ってるのかな。
もし、本気で思っているなら、相当、社会性も、知能も低いと思う。
まあ、もちろんこんどやるという医師会との会議で、「福島宣言」がでるという予想外の展開もあるでしょうが(w
Seisan 2007/12/07 19:07 いやいや、「福島宣言」おそるべし、です。
あの発言が「あたりまえ」になってもおかしくない今日この頃ですから。
「舞鶴宣言」なんてのもありますしね
Yosyan 2007/12/07 19:32 >医師会との会議で、「福島宣言」がでるという予想外の展開もあるでしょうが(w
行政はしたいでしょうね。行政から見れば夢のシステムですし、住民受けも最高、システム整備の費用も一銭もかかりません。ただしやれば姫路は救急空白地帯になり、再建に莫大な費用が必要となります。そんな事は気にもしていないかもしれませんが。
匿名(笑) 2007/12/07 20:17
姫路市消防局が断った病院のリストを公開したし、消防局管轄地域外の病院名まで載せてるし、播磨壊滅。
ssd666 2007/12/07 21:09 僻地スレより
-- http://society6.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1196917136/210- ---------------
210 名前：卵の名無しさん[] 投稿日：2007/12/07(金) 20:56:56 ID:yx9yLaSC0
>>17
>実は救急隊がリークでもしてんじゃねえの
ようやく今日、裏が取れたよ
やはり救急隊から新聞社にチクったようだ
姫路圏内の病院を叩いて自分たちが動き易いように支配しようという
連中がいるらしい
本当にろくでもない地域だな
これからは救急隊には一切協力しないということで結束しないとダメなん
じゃないか？
これは明らかに宣戦布告だよ
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おわりですね。
匿名(笑) 2007/12/07 23:27
姫路市医師会長が消防局にきちんと抗議できるかどうかがギリギリのポイントだろうけど、すでに末端は意気消沈なのは確認済み。中には事情聴取を受けるかもと冗談を言っていた奴もいたが、今の情勢では本当に受けかねんと言ってやった。あなたの挙げていた中小病院も、医師でなくても心ある住民には、分かる人には痛いほど分かるだろう。複雑な事情で、ああいった小規模病院が救急を支えてきた。消防局は医師・病院を敵に回すという、絶対にやってはいけない事をやってしまった。ミスではすまない歴史的失政だと私も思う。しかも確実に他地域に波及する。
のじぎくの墓 2007/12/08 00:10 姫路の救急隊って、心肺停止で搬送してきた患者が死亡確認された後、そのご遺体で気管内挿管や採血の練習をしてみたり、気管内挿管認定のために行った訓練先の病院で、あまりにも態度が悪いので「３０例やったから認定はくれてやるが、決して１人では挿管しませんって念書を書け」と言われるなど逸話にことかかない暴走集団です。今回のことも内部リーク、マッチポンプ説さもありなんと思います。
匿名(笑)2007/12/08 01:06
リストの中には救急隊員の挿管実技を受け入れている病院がいくつもあるが、どうなるんだろうね。私なら許さない。
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