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(回答先: インフルエンザ診療現場ノンフィクション風フィクションと雑感 投稿者 町医者 日時 2007 年 3 月 25 日 00:23:27)
日ごろこんな風なんですか？ 人事ながら心配だなあ。
どう診療するかはそれぞれで、自己責任ですが、私の基準では用心が足りない気がします。
行き過ぎた防衛医療は経営上も問題ですが、適度な防衛医療は患者さんにも喜んでもらえます。どの程度まで手間隙コストをかけて診療するかで、患者さんは医院を選択します。
急速に進む医療崩壊に向けて患者さんの選別も医院にとっては死活問題になりそうです。今のうちに良い患者さんを抱え込んでおいて、「ＤＱＮ」は公立病院に行ってもらいましょうよ。
----引用-----
その患者は２２歳女性、近くの工場労働者だ。身長１５５ｃｍ、体重７０ｋｇ、体温３９．８度、なにかわからないがかぜ薬で薬疹の既往あり。
３日前から３８度の発熱、咽頭痛、鼻水、咳、痰、嘔気、下痢。食事はほとんどたべれない。市販のくすりでよくならないので受診。
----引用ここまで--------
私の場合、最初に考えるのはこんな事でしょう。
２２才女性か。妊娠してないかな。市販薬って何のんだんだろ。なもののむから悪化するんだよ。
３日前からだと、普通の数え方では第３病日。患者さんはどんな数え方してるのかな。
インフルエンザとかのカゼならあと1日で抗体が出来る時期だよな。
体格も良いし肥満気味で体力ありそうなのに第３病日で３９．８℃は、少し変だな。
嘔気下痢があるならB型かなあ。それにしちゃ症状強いな。脱水が進んでるのかな？
食べれないってのは痛みのせい？ それとも食欲がない？
痛みで食べれないなら、扁桃周囲炎とか急性喉頭蓋炎もあり得るな。地雷だよなあ。
そんなにきついのなら心筋炎も頭においとかないと危ないな。腹痛はないんだろうか。
どこの医院でもカゼの診療はありふれたメシの種。ありふれてるだけに地雷を踏む危険性も高いです。最近はこの程度でも用心が足りないような気がしてます。
----ここから引用-------
のどをみたら真っ赤にはれている。
----引用終り----------
鑑別診断の第１候補はインフルエンザですから、のどが真っ赤なのは変です。インフルエンザで鼻腔粘膜はかなり赤いことが多いですが咽頭の発赤は軽度なことが多い。溶連菌も流行ってますし、細菌感染合併してる恐れは高いです。先行してかぜ薬のんでるし、もしかしたら顆粒球減少してるかもしれない。鑑別のため、血液一般検査、ＣＲＰ迅速検査が必要です。ＣＴ置いてるくらいだから、例のフランス製の自動血球計数ＣＲＰ測定装置は、あって当たり前ですね。
http://www.fukuda.co.jp/products/lc-178crp.html
（血液一般ＣＲＰの追加料金９６０円。溶連菌迅速検査追加で３９０円）
まあ、たいていこんな場合、ＷＢＣ：１２０００、ＣＲＰ：４．５とかでしょう。
痛くて食べれないのなら、今時、急性喉頭蓋炎の鑑別は必須です。これで死亡して訴えられたら、まず負けます。けっこう頻繁に診ることのある地雷疾患ですからご用心。
間接喉頭鏡でチラッと見るだけで判るはずです。昔の内科の先生だと間接喉頭鏡は無理かな。
チラッと見ても見えない場合、危険だから念入りに見てはいけません。（ここまで無料）
ＣＴあるんだから自動現像機と１２０ｋＶ出せるＸ−Ｐ装置ありますよね。頚部高圧Ｘ−Ｐ側面（発声時）撮れば写ってることが多いです。（頚部Ｘ−Ｐ１枚：４７０円）
ファイバー入れちゃいけません。死にます。
「ずっと食事が摂れてないなら脱水になってないかな。脱水だけでも熱が出ますよ。おしっこ見ときましょうかね？」（尿検査１９０円） たいていケトン陽性。
「ほーら。脱水になってますよ。痛くてもしっかり飲んで食べなきゃ。点滴はしてもいいけど焼け石に水だよ。２時間かけれるならしましょうかね。１時間しかない？ならやめときましょ。」
----ここから引用-------
「まだわかりませんが、検査してみましょう。」
（インフルエンザかどうか確認するために迅速診断キットをやってみよう。
----引用終り----------
あのー、発症後４８時間過ぎてるから、インフルエンザ抗体精密測定は保険請求できないんですけど。ってのは置いといて（・・・知らない振り・・・）。
http://www.kokuhoren-chiba.or.jp/news/143.pdf
一応患者さんに説明します。
今からだとインフルエンザかどうか判ってもタミフルやリレンザなどの薬は効果が低いです。原因を知る意味はありますが、検査やって見ますか？
（追加料金はすでにＣＲＰやってるから保険では４２０円。適応外だから自費にすればその日の分全部自費です）
----ここから引用-------
検査結果はＡ型ウィルス陽性だった！
ついこの間まではタミフルを出していたが、いまは事情が違う。医師会から通達があり、例の副作用を話さねばならない。
「インフルエンザなので、タミフルをだしたいんですが、精神に異常を来たして道路に飛び出したり、高いところから飛び降りる方が稀におります。」
----引用終り----------
３日たってるんだから説明すべきことが違います。
「タミフルとかリレンザは４８時間以内に使うことになってます。メーカーは４８時間後からは効果ないと言ってます。でも使えば多少楽になることが多いです。インフルエンザだけならじっと待ってれば後１〜２日で楽になりますが、細菌感染起こしてるし、症状きついから抗生剤は使い始めたほうが良いですね。リレンザはどこも在庫が無いでしょう。タミフルはテレビでご存知の通りだけど、浜六郎さんって人が言うには呼吸中枢がやられて息が止まって、寝てる間にポックリ逝くこともあるとかですよ。使えば少しは楽になるかもしれないけど適応外です。自己責任ですが、使いますか？ 浜さんの本なら待合室にありますから今から読みますか？」
注 ： 浜六郎の本とか医薬ビジランスセンターの雑誌とか待合室に置いておくと、これに洗脳されるタイプの患者さんを洗い出せます。魔よけとしても有用です。
http://www.npojip.org/
----ここから引用-------
「なら、恐いので出さないでください！違うのですぐ治る注射をうってください！」
----引用終り----------
まあ、この辺りは日頃の行いが響きます。日頃からカゼに効く薬は無いって冷たい対処で正しく通してれば、こんな患者さんはウワサで敬遠して来なくなります。本当にカゼならムコダインぐらいしか出すものはないでしょう。浜さんによれば、これすら低血糖を来たすことがあるとか。カロナールは頓用。咳止めも頓用です。できるだけ使わないよう指示します。抗コリン作用で乾く抗ヒスタミン剤は、欲しがれば、治りが遅れると説明して出します。意味のないイソジンゲロゲロやトローチは出しません。ＰＬなんかが保険に残ってるのは厚生労働行政の怠慢です。経口補液をしっかり指導します。
「すぐ治る注射はけっこう死にますから、私はしてません。どこかしてくれる所ご存知なら手紙書きますよ。」
ところで、こんな重症感の強い患者さんで忘れてはいけないのが、急性心筋炎です。
しっかり同意を取ってからしか検査しませんが、胸写（追加料金：７７０円）、心電図（追加料金：４５０円）、心エコー（追加料金：２３４０円）ぐらいやっとかないと裁判で負けます。患者さんが同意しない場合も、本当に調べなくていいのか数回以上念押ししないといけません。看護婦さんからも念押しさせとくのが良いでしょう。きっちり念押ししとかないと負けます。判例があります。それでも検査したがらないときは省略しても良いでしょう。
てな具合にやってると、たっぷり２０分はかかっちゃいますね。支払も増えるし、患者さん怒るかもね。でも、そこん所が大切なんだと思います。
それにしても、いろいろやったのに、売り上げ低い。全部やっても基本料金に加算される自己負担は５９９０円。
うちは中国とかシンガポールとかカナダとかから日本に来てる方が割と受診されるんですけど、面倒なので保険点数のまま自費を請求します。皆さん激安なのに驚かれます。たいてい帰り際に同情の言葉をかけてくれます。自分でもフィーがこんな安くて生きてるのが不思議です。
このケースは重症感の強い患者さんだから検査も多くなったけど、普通のカゼは血算もしませんよね。
初診料だけです。
失礼いたしました。
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