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http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20061028
新小児科医のつぶやき
2006-10-28 余波というより津波
奈良事件は福島事件と並ぶ大事件であると感じています。他にも堀病院事件からの助産師問題や川崎こんにゃくゼリー訴訟もありますが、今年の医療界の大事件としては双璧だと思います。福島事件以来、医療問題を追っかけている者にとっては出来る限り書いておきたい重大事件です。同じテーマが長く続いていますが、あくまでもこれはブログですから、私の興味が一番向くものを追いかけさせて頂きます。
これだけの大事件ですから、当然影響は出て来ます。現時点で分かっている大きな影響を2点書きたいと思います。まず1点目は奈良県の動きです。事件後、あれだけ周産期の救急体制の不備を叩かれれば反応せざるを得ません。いつもながら問題を指摘された段階ではなく、問題が顕在化し事件となるまで動かないのがもどかしいですが、動かないよりずっとマシとは言えます。詳細はいつも引用させて頂いているある産婦人科医のひとりごとを参照してもらえればと思います。
具体的には奈良医大のMFICUを3床から6床に拡張し総合周産期母子医療センターとして格上げするもののようです。もちろん整備する方針に異論はありませんが、箱を作っても人がいないと意味がありません。産科医不足は既に全国的な問題です。尾鷲の問題を持ち出すまでも無く、奪い合いの様相も出てきています。どこから捻出するかと思えば、奈良医大の派遣病院を撤収して捻出するプランのようです。
それぐらいしか捻出先はないでしょうが、素直に考えて噴出する問題がすぐに頭に浮かびます。
1. 産科志望者が減少し、さらに医局入局者が減少する中で、大学がそれでも派遣維持している病院は地域の中核病院として欠かせないところが多くなっています。そこを撤収すると言う事はその地域の分娩施設が消滅する事を意味します。地域上げての反対運動が起こる事も容易に考えられます。地域エゴと言ってしまえばそれまででしょうが、分娩施設の減少ぶりはそういうレベルではありませんから、難しい問題になるような気がします。
2. 医局の人事権は急速に低下してます。もちろんそうするように皆様が努力した結果です。教授命令とは言え一昔前のように誰もが「ご無理、ごもっとも」と聞く時代ではなくなっています。これは漏れ聞く噂ですが、奈良医大の勤務環境は、給与、職場条件ともお世辞にも良好とは言えないようです。勤務条件が劣悪な職場に教授の鶴の一声でどれだけ集められるかへの疑問です。1.の問題にも結びつきますが、撤収目標にされた病院がそれなりの条件を出して引き止めにかかったら、医局を辞めるデメリットを簡単に越えそうだということです。べつにその病院でなくとも産科医というだけで引く手あまたの状態ですから県の幹部の思惑通り進むかは疑問です。
誤解して欲しくないのですが、奈良県が泥縄であっても周産期医療の整備に乗り出した事を批判しているわけではありません。是非やるべきだと考えています。ただし時期が遅すぎるという事です。遅いという意味はこんな不幸な事件が起こった事と、現在の産科危機の中で産科医を集める難しさからです。せめて数年前ならこのプランは粛々と進んでいたでしょうが、現在では非常に難しくなっているという事です。数年前なら一つの分娩施設を撤収しても影響はさほどでなかったでしょうが、現在では一つ閉鎖すると、周辺の産科施設に直接影響を及ぼし、広範囲のドミノ閉鎖になりかねないからです。
たくさん寄せられたコメントやTB、またリンクされた方の声の中に、奈良在住の方のこんな声がありました。
「あんな門（平城宮遺跡の朱雀門を指すと思われます）を作るぐらいなら、病院を整備すればよかったのに」
ゴメンナサイ、どこからだったか分からなくなってしまったので、リンク元は今となっては不明ですが、上記のような意味の主張でした。これだけなら恣意的な切り出しになりますが、前段で全国でも総合周産期センターが整備されていない数少ない県の一つであるという話を受けての発言です。
もう一つの問題はいつもコメントを寄せていただく勤務医様からのレポートです。個人的にはこちらの方が遥かに衝撃的な内容です。勤務医様の事を少しだけ紹介しておきますと、数多いコメントを読ませていただく限り間違い無く勤務医です。その発言内容も時に過激になりますが、最前線の現場の状況というか空気を的確にレポートして下さっています。また東京の大学病院の外科に勤務しておられ、それなりの地位におられる事も信用できると考えています。匿名の情報ですからどれだけ信用が置けるかはコメント内容だけになりますが、私は信用します。
コメントを頂いたのは昨夜のことですが、改めて再掲します。
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ついに始まりましたよ。
一人で救急指定病院で当直（バイトという立場で）の応援は嫌だとうちの医局の医師たちが拒絶し始めました。だったら医局を辞めるそうです。続出しているようです。入局説明会で実はこういった病院での当直はあるかと研修医の先生方が質問が続出し、紛糾しました。来月からそちらの病院（複数ですが）にお断りせざるをえません。
少なくとも個人病院で救急指定の看板をおろすという話は今月になり増えてきました。それがいいですと新聞を読まない連中以外もう誰も止めません。
転送を断っても警察から事情を聞かれ 書類送検の可能性ありでは仕方ないです。救急センターの集約化といっても都内の大病院の救急センターで小児科や産婦人科の先生たちが加わっているセンターは知りません。もう人を出している余裕もなくなってます。
こういったケースでどういう風に治療すべきか方針を明示できる産科の医師もいないそうです。
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考えようによっては今まで噴き出さなかったのが不思議なくらいでしたが、ついに噴き出したという印象です。そうなるとは数多い医者が指摘し、そうならないように早急に手を打たなければならないと力説していた問題です。医療を支えるのは人です。数多くの人が集まって行なうのが医療です。極端な話、一から十まですべて人が加わらないと出来ないのが医療です。
こう言う事は医療に限った問題ではありません。どんな職場であってもそこで働く人間のモチベーションが低下すれば、そこでのいわゆる生産効率は低下します。頭数をそろえただけでは職場は成り立ちません。専門職であればあるほど従事する人間の技術や経験が必要であり、そういう人間が意欲を見出して働ける環境の構築が重要です。こう言う事はどこの職場であっても求められるものと思います。
医療の場合、医師は医師であるというだけで無条件に高邁な使命感を持つことを要求されます。医師であればそれは当然と考え、むしろ誇りにしていました。その使命感と誇りが36時間連続勤務も、週3〜4回に及ぶ当直（実質夜勤）も、無制限に続くオンコール体制も、休日出勤も可能にしたと考えています。一部にはそんな無謀な事を続けてきた事がそもそも間違いだの批判もありますが、そうしないと医療が維持できなかったからです。医師にとって医療を維持する事は何にも変えがたい至上課題であるからです。
厚生労働省が自ら行なった試算でも、現状の医療体制を労働基準法に準拠して整備すれば、今の2倍の医師が必要と言明しています。医師もいきなり職場環境を労働基準法に合致したものにしろとは要求した事はありません。せめてもう少し余力のある体制にしてくれと要求したぐらいです。ところがそれすらも整備されていません。言い方は悪いですが、医師のモチベーションにつけこんで放置したのが実情です。
医者は専門馬鹿の側面があり、医療以外の世事には関心が低い人が多いものです。それでもネット時代の到来と共に医療を取り巻く環境、自らの労働環境の劣悪さを知るようになります。とくに医療訴訟などの医療を取り巻く環境の厳しさには関心を寄せざるを得なくなっています。旧来のように医者の使命感、誇りに従っているだけでは、いつ何時思いもよらない訴訟地獄に巻き込まれるか判らないことも知りました。
そういう医師の感情の変化が何をもたらすかは誰でも予想がつくものです。そうならないように対策を行なう時間はあったはずですし、その危険性を憂慮する声も医療界ではずっと上がっていました。結局その悲鳴は誰も聞いてくれなかったとしか言い様がありません。
コメントして頂いた話の怖さを敢えてピックアップしておきたいと思います。
1. 東京の大学病院で起こった事。
2. 研修医だけではなく、現役の医師にもその声が広がっている事。
3. ほとんど誰もその要求に対する説得に有効な手段を持たない事。
この事が勤務医様の大学だけの特殊事情なのか、それとも他の大学にも火の手が広がっているのかはわかりませんが、私は特殊事情と思えません。
奈良県が総合周産期センター建設に踏み切ったのは奈良事件の余波です。一方で勤務医様の大学で起こった事は余波というより津波です。悲しいのは今回でも外部に見えるのは余波のほうであり、より医療界に深刻な影響を及ぼす津波の方は見えないだろう事です。ついに大崩壊へのテンカウントが始まったように感じます。
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[コメント]
# 暇人２８号 『ROM専でしたけど初めて書き込みさせていただきます。トラックバックもさせていただきました。
確かにこのような不満が噴出しないことが不思議でなりませんでしたけど、とうとう出てきましたね。しかし事態が急すぎる。法律の整備など整わないうちに医療崩壊をきたしてしまうかもしれませんね。』
# Yosyan 『まずこのソースは信用してもよいかと思います。コメント頂いた先生はありもしない作り話をするような事はあり得ません。信用はコメント実績しかありませんが、私は十分信頼に値する人物と判断しています。
それとこのコメントの一番怖いところは、奈良とか大坂の今回の事件に関連する大学病院ではなく、東京で起こったという事です。この事の重大性は特殊事情ではなく普遍現象に変わったと解釈できるところです。
医師のギリギリの使命感で支えられていた医療システムが、ついに大崩壊してしまいそうです。私には大決壊前の地鳴りのように聞こえてなりません。』
# 元内科医 『もうそろそろ、大崩壊したときと、その後の身の処し方を考えないといけない時期に差し掛かってきたのかもしれません。
強制的に救急医療に強制配属されたりするのでしょうか？
医師の労働基準法遵守についての改善がなされる見込みはあるのでしょうか？
なにより刑事（！）訴訟と民事訴訟の嵐は今までどおりのままなのでしょうか？
ただ、日本は、まだ世界でみると有数の豊かな国なのに、医療という社会的インフラを散々壊す方向に突き進んでいるのが何とも不思議なことです。狂気を感じます。自らを自滅させるようなシステムを内在し続けているように思えます。パチンコとサラ金だけが反映する国家とは何なのでしょうか。
とはいえそんな悠長なことがまったく言えない世の中になりました。
本当は医療訴訟の判例を第三者が専門的に検証しなおすシステムとか、いろいろ整備したほうが結局日本が幸せになるしくみはいろいろあると思えるのですが、到底間に合いそうにありません。』
# Yosyan 『あげられた3つの可能性のうちあり得るのは「強制的に救急医療に強制配属されたりするのでしょうか？」だけです。後に関しては医療関係者以外は無関心です。超楽観的に考えて今回の事件で医療の事を真剣に考えた方が良いと一時的に思っている人間が若干だけ増えただけです。
それにしてもエントリーした研修医や医局員の要求は実は「正当」なんですよね。これまでがそもそも「異常」であり、異常が医者の誇りであると自己陶酔しすぎていたようにも思います。
とはいえ「正常」な体制で勤務しようと思えば医者が足りません。今すぐ医学部定員を10倍にして、Inoue先生の卒業短縮3年論で医師に仕立て上げ、経験 5年で一人前と目を瞑っても来年からになりますから9年です。もっとも10倍も研修医が生まれても、それを指導する医者がいませんけどね。
年内に安全な避難所を見つけておかないと、徴兵ならぬ徴医の暗黒時代が来年にも来るかもしれません。』
# 勤務医 『
私のコメントを取り上げていただいて有難うございます。
都心の方がとっくに崩壊現象が起きているというのが私の持論です。１次 ２次 ３次救急といいますが、個人病院の救急は一次救急が主体でほとんどが医師が一人で夜間対応しています。大学病院でマイナー外科と卑下される眼科や耳鼻科の医師たち（私はそうは思っていません。）は病棟や外来が忙しいので平日昼間に生活費をかせぐのにバイトに出かけるのは困難です。外科や内科の医師も足りないのでそういった専門の医師にも救急当直の声がかかります。単なる病棟の管理当直（救急の診療はみなくてもよい）のみのために医師にバイト代を払う私立病院なぞありません。
人口が多いと潜在的な患者さんも多く 救急隊からの依頼もその分増加し、ひどいと一晩で一人の医師が5-10台救急車をむかえることもざらです。これとても「甘いよ！」とお叱りをうけるかもしれません。
昼間だと一見病院やクリニックだらけに見える駅前の商店街も夜間の医療状況は極めて寂しいものです。
従って眼科が当直医だからという理由でことわれないのです。ましてや昨今の風潮でしょうか 電話連絡もなく独歩にて来院し、納得されるまで帰らない患者さんも多いので一台でも救急車が来ると転院に手間取れば他の患者さんから非難の嵐です。
こういった内容を本当に公開していいのかなと思ってました。地域住民の方がパニックに陥らないのも マスコミが恣意的に情報を封印しているのかなとも疑っています。
中堅の医師だって 民間会社で医師の斡旋を行う会社の存在は皆知ってます。同じ都内の病院に逃げ出すのはとても簡単です。
派遣病院（とりわけ救急指定病院と標榜）から 来月で病院も医局もやめまーすと言われ 後任人事の手当てがつかず、それではさようならと派遣打ち切りになる例が多いのは何も私の病院だけではありません。出せたとしても 麻酔科の常勤の医師がいないと手術もできない病院もあります。
近隣の大学病院ともお互いの腹の探りあい 押し付け合いです。
派遣やバイトを拒否する彼らがまともで それでも行けよとは誰もいえません。刑事事件になるか書類送検になって誰が責任を取ってくれるんだと言われ、年長者である私どもに返す言葉もありません。
都内のど真ん中 女性が誰でも職場にしたいという神戸か青山の公的病院ですが、http://www.aoyamahosp.metro.tokyo.jp/ をよーく見てくださいね。
もう産科は閉鎖してるんです。別の大学病院（超強烈な）の医局人事をもってしても人手が足りないんです。
これが私のevidennceです。』
# Yosyan 『
>勤務医様
やっと大騒ぎが落ち着いたのでゆっくりコメントをお返しできます。もっとも勤務医様のコメントの広く読んでもらう方が重要なので、その点は世間の関心が早くも薄れつつあるのが残念です。
しかし今回のコメントも強烈ですね。東京でそれでしたら、他の都市はまさに推して知るべしかと思います。僻地医療の崩壊だけではなく、都市医療、とくに首都東京の足許がそれだけ揺らいでいるのなら、どこも逃げ場がなくなります。
本当に白蟻に食い潰され、補修もロクロクされていない白い巨塔のまさに現実かと思います。後は自重であるひ突然崩壊するか、さもなくばもう一発強烈なメガトン級爆弾が来て木っ端微塵になるかしかないような気がします。
どちらにしても放置すれば早いか遅いかだけの差しかありません。それでもまだ時間は残されているはずなんですが、今回の反応も奈良の周産期医療の問題に矮小化されて終わりそうで正直歯噛みしています。
もう少しインパクトのある内容のブログを書けない菲才さを嘆くばかりです。』
# 勤務医 『
そんなに強烈でしたか？恐縮しています。
数年前 二次救急を担当してる時期に眼科の先生が救急病院で当直ですが胸痛発作の患者さんを何とかしてくださいというのもあったし、皮膚科の先生からどうやら不全片麻痺らしい 脳卒中らしいというのも、 脳神経外科だけど小児喘息の重積発作かなという意識障害というのもありましたぜ。エピネフリンの靜注といわれ とりあえずこっちに来いやといってました。自分の子供だったら自分でやるのも怖いんですが。一方電話じゃわからないから まずは診察しなきゃというのが私のやりかたです。今年はもう無茶苦茶らしい。
年取って使い物にならないんでしょうね。大学も外病院も当直はお呼びがかかりません。使い物にならないから 事故もなくほっとはしてます。基礎研究に打ち込んで卑怯者とはいわれ 日々懊悩してます。
とっくの昔から東京都の救急医療はおかしなことやってます。死人も出てるはずだけど不思議とニュースになってないんですね。
ここ一年マイナー外科の連中が救急病院にバイトで行かなくなってます。
その穴埋めを誰がといわれてももういません。
一次救急の関連病院から電話がかからなくなった今年の秋ですが、
私どもの病院が愛想をつかされたんでしょうか。
当直医がいなくなったんでしょうか。
その地域の皆さんが健康そのものなんでしょうか。
この「沈黙の秋」は何を物語ってるんでしょうか？』
# chaimd 『小児科10年目です。hatenaのアカウントとってみました。
東京は水面下でそうとう危機的な状況かと思います。平成22年、府中への集約化を目前にした都立小児病院は、府中に呼ばれた人たちは残り他は退職、産休などが重なるも補充は無し。現在青息吐息の状態で、とても救急医療を請け負える状態ではありません。実際、某都立小児病院は本年度より３次ネットワークの診療能力情報をずっと☓にし続けており、この先も○にする予定はありません。都区内ともかく、都下に関してはすでに周辺自治体からのドミノ倒しが始まっています。最近顕在化したところでは立川市がついに輪番制が崩壊し、南北西部の３北多摩医療圏のうち北多摩南部医療圏以外は崩壊しそうですね。最初から終わっている西多摩医療圏はともかく、これから南多摩医療圏でひと悶着あるはずです。一般小児と周産期絡みが絡み合い、非常にまずい事態が予想されています。
状況があまりにも危険すぎるので、先日家族会議を開き、来年度早々に基幹病院そして医局を去ることにいたしました。』
# 通りすがり 『 今週末の毎日新聞「記者の目」に奈良の記事を書いた記者が感想を書いていました。医療に詳しいみなさんは読まれてどう感じられましたか？軌道修正という感じでしょうか？』
# お弟子 『 次は医療業界からの逃散が世間の問題になってくるんでしょうか。
医師不足を世間がやっと認識し始めたのかどうかは今回のマスコミの態度からもはっきりしませんが、箱物行政やっても人材はおらず、システム再構築にも時間はかかりその間の有効と思われる対策なし、さらに金と人をつぎ込む気が本当にあるのか疑問な状態です。そしてその間に技術の伝承が途絶えていく。伝えれないと悟った中堅や、教われないと悟った新人にとって、医療業界外への挑戦の背中を押される気がします。
かくいう私も四半期程前の逃散時に医療業界からの一時撤退を検討しましたが、さすがに高望みしすぎましたんで二次面接で落ちました(^^;。でも就職活動ってのもちょっと楽しかったし、違う業界での勤務をシミュレーションできたのも刺激あって楽しかったし勉強もできたかな。行く先がより暗闇へと進む中、楽しくもあった刺激は抗しがたい魅力があると思います。』
# 勤務医 『chaimds様』
# 勤務医 『続けます。
世田谷区は夜間小児科救急を受け入れる病院は2年前から存在しません。
一方で 今年から世田谷区で生後15歳まで医療費はただだそうです。毎日クラブ活動を終えた子供が無邪気に夕方来てますね。風邪で 捻挫で 頭痛で。
言葉を失ってます。』
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