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消毒は必要なのか？
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医療現場で最も日常的に行われているのが消毒だ。医者の第一歩は「傷を消毒」することを学ぶことから始まるし，外科病棟の一日は「傷を消毒」することで始まる。まさに病院と消毒は切っても切れない間柄だ。
だが，消毒している医者に問うてみたい。あなたは何のために消毒しているのか，どんな効果を期待して消毒しているのか・・・と。
恐らく医者からは，次のような答えが返ってくるはずだ。
傷が化膿しないように消毒している。
傷が化膿しているから消毒している。
傷は消毒するものと決まっていて，疑問を持つ方がおかしい。
昔，先輩の医者に消毒しろといわれたので，それを守っているだけ。
断言してもいいが，これ以外の答えは返ってこないと思う。
というか，「なぜ傷を消毒しているのか」を考えたことのある医者の方が圧倒的に少ないはずだ。
しかし，本当に傷は消毒しないと化膿するのだろうか？ 化膿した傷は消毒しないと治らないのだろうか？
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私がまだ駆け出しの医者だった頃，なぜ手術後に手術創を消毒するのか疑問に思ったことがある。
例えば大腸癌の術後を考えてみよう。癌は切除され，大腸同士を吻合し，腹膜や腹直筋鞘，そして皮膚を縫合して手術は終了する。次の日から毎日，回診のたびに腹部の縫合創を消毒するのが日課だ。研修医ならどうやって傷を消毒するか，先輩の医者から手取り足取り，教えてもらうはずだ。
「どういう理由で傷を消毒しているのか」については一切説明はないが，多分聞いたところで「傷が化膿しないように消毒する」という答えしか返ってこなかっただろう。
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しかし考えて欲しい。化膿されて怖いのはお腹を縫った傷ではなく，大腸吻合部だ。ここが化膿して傷が破れたら，お腹中，ウンコだらけ。重篤な腹膜炎が起こる。高齢者だったら命だって危ない。それほど危機的な情況になってしまう。
もしも，消毒が傷の化膿にそれほど重要であり，化膿防止に必要であれば，大腸吻合部をなぜ毎日消毒しないのだろうか？ 消毒にそれほどの威力があったら，腹部の縫合部なんて放っておいて，大腸吻合部を消毒すべきだろう。それが科学的な医療ってもんだ。
もちろん，「そんな事言ったって，お腹の傷を毎日開くわけにいかないよ。大変だし非現実的だよ」，という反論も出るだろう。だが，大変だからしないと言うのは本末転倒。必要な医療行為だったらそれをするように工夫すべきだ・・・本当に必要だったら・・・。
しかも，この大腸吻合部は消毒していないだけでない。ウンコという大腸菌の塊が中を四六時中通っているのだ。つまり，ここは「消毒できない上に，大量の細菌が必ずいる」という「化膿」にとっては最悪（最善？）の状態にあるのだ。
しかし，通常の場合，大腸吻合部が感染（化膿）により縫合不全を起こすことは稀だ。つまり，消毒していないのに化膿しない。
じゃあ，消毒って何なんだ？ 何のためにしているんだ？
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あるいは抜歯後の消毒。歯を抜いたあと，毎日のように歯科医院に通院し，口の中を消毒してもらうはずだが，消毒している歯科医たちはこの行為に空しさを感じていないだろうか？
何しろ，口の中なんて消毒したところで，消毒液なんてすぐに唾液で流されてしまう。何となく消毒しないと不安だけど，すぐ流されてしまうのがわかっていて消毒するのはすごく馬鹿らしくないだろうか？
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あるいは顔面外傷で「頬から口の中」までの長大な傷を受傷した患者がいて，苦労の末，傷を縫ったとしよう。もちろん，頬の傷は消毒できる。唇の傷も消毒できる。しかし，それがもっと奥（それこそ喉の奥まで）まで連続している場合はどうするのだろう？ そこまで深い傷はどう頑張ってももう消毒できない。
この場合も，「頬は消毒できるが，口の中の奥にある傷は消毒できない」からという理由で，前者は消毒し，後者は消毒しないというのは論理的に不合理だ。
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要するに上記の例でわかる通り，術後の傷は消毒しても，消毒しなくても同じように治るのだ。ということは，消毒しなくても傷は治るということを意味している。しなくていいなら止めてしまったほうがいい。そっちの方が合理的で科学的だ。
つまり，消毒という行為とそれがもたらす結果についてちょっと考えてみると，「消毒の意味」がわからなくなってくる。消毒は昔から行われている行為であるが，「昔からしているから」以外にその意味を説明できなくなってしまう。
(2001/10/09)
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リスターはなぜ，消毒で創感染率を下げられたのか？
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次のような質問を受けた。
「外傷の消毒は不要」「消毒しても感染予防にはならない」と言うが，19世紀の半ば，手術創を消毒する事で感染率を劇的に下げたと言う事実と矛盾するのではないか？
もっともな疑問だと思う。この「消毒による術後敗血症の克服」の経緯については，かの名著『外科の夜明け』に詳しく書かれていて，私も何度も取り上げている。産婦人科医のゼンメルワイスが分娩の前に消毒薬で手を洗っただけで産褥熱が劇的に減少し，リスターが手術創や外傷の創を消毒薬の石炭酸で処置し，術後の敗血症による死亡が劇的に下がったのは紛れもない事実である。確かにこれだけ見ると，私の主張と矛盾しているように見える。
『外科の夜明け』を素直に読めば，「傷を消毒する事で感染率が下がった」となるはずだ。だが，事実はそれほど単純ではない。
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消毒薬として石炭酸は決して強力なものではなく，むしろ非力な消毒薬剤に過ぎない。だから現在，石炭酸は消毒薬業界の表舞台から姿を消している（現時点で石炭酸は，「陥入爪治療のフェノール法」で使われるくらいだろう。この場合の石炭酸は，消毒薬としてではなく，爪母を破壊する「組織破壊薬」として使われている）。
また，リスターの時代から，石炭酸で死なない細菌が多数いることは実験的にも証明されていて，より強力な消毒薬が開発されたのも，歴史的事実である。要するに，リスターの時代から石炭酸は殺菌力の弱い消毒薬として知られていたのである。
となると，たいして殺菌力のない石炭酸なのに，なぜ創感染率を下げる事ができたのか，と言う疑問が生じないだろうか。殺菌力の弱い消毒薬が劇的に創感染が低下させたという方がおかしくないだろうか。
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実は，感染率が下がったのは「石炭酸の殺菌効果」によるものではないのである。創感染率を下げたのは「石炭酸の殺菌力」ではなく，石炭酸で「洗った」ことによるのである。つまり，「傷を洗った」事が重要であり，洗うものは石炭酸でも水道水でも生理食塩水でもよかったのである。
これと同じ勘違いは「強酸性水による褥瘡洗浄の有効性」とか「カテキン水による褥瘡洗浄は効果的」と言う形で，今日でも健在である。いずれも「洗った」事が重要なのに，なぜか，強酸性水とかカテキンとか，「洗ったもの」にばかり興味が集中するのである。
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なぜこのような勘違いが生まれるかと言うと，医療関係者は基本的に薬とか薬効成分に弱いからである。薬効成分が明記されていると，それを盲目的に信じてしまうからである。
つまり，なにか治療上の効果が得られたら，それは薬の成分が含まれていたからと考えてしまうのだ。逆の言い方をすると，薬効成分を含まないものに治療効果があるはずない，と考えてしまうのだ。
だから，「石炭酸で洗ったから」効果があった，「強酸性水で洗ったから」効果があった，「消毒したから」治った，と考えてしまい，「石炭酸で洗った」から効果があるのであり，「普通の水で洗う」のは効果がないと考えてしまう。つまり「何で」洗ったらいいのか，ということしか考えなくなるのだ。
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これが「消毒による感染率の劇的低下」の真相ではないかと思っている。
(2003/10/30)
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消毒薬の組織障害性 −消毒薬は毒！−
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まず，下の表を見て欲しい。消毒薬ポビドン・ヨード（商品名イソジン，ネオヨジン，マイクロシールド）のうち，イソジンの殺菌力と，細胞毒性を濃度ごとにまとめたものだ。なおこのデータは岩沢篤郎ほか. ポビドンヨード製剤の使用上の留意点. Infection Control, 11, 2002, 18-24 を参照した。
この論文ではポビドンヨード製剤間の殺菌効果の違い，細胞毒性の違いについて論じているが，最も日常的に多く使われているであろうイソジンのデータに着目してみた。
イソジンの濃度 細胞毒性 組織障害性
10％ ＋ ＋＋＋
1％ ＋ ＋＋＋
0.1％ ＋＋ ＋＋
0.01％ − ＋
イソジンの殺菌作用はヨウ素の酸化力によるものである。従ってその殺菌力は細菌にだけ有効なのではなく，生体細胞全般に分け隔てなく作用するのだ。従って，細菌を殺すことができれば，人間の細胞も殺すことができる。それが消毒薬だ。
また酸化作用がメインの機能であるだけに，細菌と何かの有機物が共存していれば，酸化力はその有機物にも発揮されることになり，この場合は当然，殺菌力は低下する（なお，クロルヘキシジンではこのような低下は起こらないようだ）。
ポビドンヨードの殺菌力は遊離ヨウ素の濃度に依存するため，最もヨウ素濃度が高くなる0.1％で最強の殺菌力を持つことになる。しかしこれはあくまでも試験管内のデータであり，上述のように有機物の存在で効力が失われるため，臨床の場では7.5〜10％の製剤が使われている（http://www.yoshida-pharm.com/text/05/5_2_2_1.html）。
また，上記の論文によると，ポビドンヨード製剤の細胞毒性ではヨウ素そのものの毒性とともに，添加されている界面活性剤などによる毒性も大きく関与しているらしい。
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と言うのを前提に，上述の表を見て欲しい。殺菌力のない0.01％のイソジンでも組織障害性を有していることがわかる。そして，通常使われている濃度では，非常に強い組織障害性を有していることもわかる。
これを踏まえ，「化膿している傷をイソジンで消毒」するという行為をもう一度考えてみる。当然，化膿している傷だから有機物だらけである。イソジンにとっては殺菌力を低下させるものばかりである。となると，膿だらけの傷，出血している傷では殺菌力はかなり低下していると考えざるを得ない。
しかし，殺菌力がなくなっても，添加物による細胞毒性は残存している。
となると，傷を消毒すると言う行為は，下手をすると，「味方を援護射撃しようとして，味方だけを選んで撃ち殺し，敵だけが残った」ということになりかねないのだ。これははっきり言って，かなり間抜けな状況であるし，本末転倒である。
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もちろん，傷は消毒しても治ることは治る（・・・消毒しないより時間はかかるが・・・）が，それは，「消毒という医者の妨害行動」を乗り越えて，なけなしの力で何とか治っているだけだ。医者の妨害にもめげず，生き残った細胞が健気に頑張った結果として治っただけだ。
創面を消毒するだけで，創面の大事な細胞は死んでしまうが，下手すると細菌だけは残っている」ことを医師は銘記すべきだと思う。
ここではイソジンを例に出したが（何しろ，日本で一番たくさん使われている消毒薬ですから，代表例として例に出すのは当然でしょう），その他の消毒薬でも事情は恐らく同じだろう。「細菌だけ殺すが，創面の人間の細胞だけは殺さない」という消毒薬があれば理想かもしれないが，その作用機序から考えてもまず無理だろう。
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「そんなことを言ったって，傷にばい菌がいたら化膿するんじゃないの？ 組織障害性があろうとあるまいと，ばい菌が除去できればいいんじゃないの？」という反論も当然あると思う。しかしこれが大間違い。創面に細菌がいるだけでは化膿しないのである。
すなわち，創感染にとって細菌の存在は必要条件であるが十分条件ではないのだ。創感染が成立するためには，細菌と異物・壊死組織が混在していることが必要なのである。
(2002/08/30)
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消毒薬の組織障害性 −消毒薬は毒！−
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まず，下の表を見て欲しい。消毒薬ポビドン・ヨード（商品名イソジン，ネオヨジン，マイクロシールド）のうち，イソジンの殺菌力と，細胞毒性を濃度ごとにまとめたものだ。なおこのデータは岩沢篤郎ほか. ポビドンヨード製剤の使用上の留意点. Infection Control, 11, 2002, 18-24 を参照した。
この論文ではポビドンヨード製剤間の殺菌効果の違い，細胞毒性の違いについて論じているが，最も日常的に多く使われているであろうイソジンのデータに着目してみた。
イソジンの濃度 細胞毒性 組織障害性
10％ ＋ ＋＋＋
1％ ＋ ＋＋＋
0.1％ ＋＋ ＋＋
0.01％ − ＋
イソジンの殺菌作用はヨウ素の酸化力によるものである。従ってその殺菌力は細菌にだけ有効なのではなく，生体細胞全般に分け隔てなく作用するのだ。従って，細菌を殺すことができれば，人間の細胞も殺すことができる。それが消毒薬だ。
また酸化作用がメインの機能であるだけに，細菌と何かの有機物が共存していれば，酸化力はその有機物にも発揮されることになり，この場合は当然，殺菌力は低下する（なお，クロルヘキシジンではこのような低下は起こらないようだ）。
ポビドンヨードの殺菌力は遊離ヨウ素の濃度に依存するため，最もヨウ素濃度が高くなる0.1％で最強の殺菌力を持つことになる。しかしこれはあくまでも試験管内のデータであり，上述のように有機物の存在で効力が失われるため，臨床の場では7.5〜10％の製剤が使われている（http://www.yoshida-pharm.com/text/05/5_2_2_1.html）。
また，上記の論文によると，ポビドンヨード製剤の細胞毒性ではヨウ素そのものの毒性とともに，添加されている界面活性剤などによる毒性も大きく関与しているらしい。
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と言うのを前提に，上述の表を見て欲しい。殺菌力のない0.01％のイソジンでも組織障害性を有していることがわかる。そして，通常使われている濃度では，非常に強い組織障害性を有していることもわかる。
これを踏まえ，「化膿している傷をイソジンで消毒」するという行為をもう一度考えてみる。当然，化膿している傷だから有機物だらけである。イソジンにとっては殺菌力を低下させるものばかりである。となると，膿だらけの傷，出血している傷では殺菌力はかなり低下していると考えざるを得ない。
しかし，殺菌力がなくなっても，添加物による細胞毒性は残存している。
となると，傷を消毒すると言う行為は，下手をすると，「味方を援護射撃しようとして，味方だけを選んで撃ち殺し，敵だけが残った」ということになりかねないのだ。これははっきり言って，かなり間抜けな状況であるし，本末転倒である。
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もちろん，傷は消毒しても治ることは治る（・・・消毒しないより時間はかかるが・・・）が，それは，「消毒という医者の妨害行動」を乗り越えて，なけなしの力で何とか治っているだけだ。医者の妨害にもめげず，生き残った細胞が健気に頑張った結果として治っただけだ。
創面を消毒するだけで，創面の大事な細胞は死んでしまうが，下手すると細菌だけは残っている」ことを医師は銘記すべきだと思う。
ここではイソジンを例に出したが（何しろ，日本で一番たくさん使われている消毒薬ですから，代表例として例に出すのは当然でしょう），その他の消毒薬でも事情は恐らく同じだろう。「細菌だけ殺すが，創面の人間の細胞だけは殺さない」という消毒薬があれば理想かもしれないが，その作用機序から考えてもまず無理だろう。
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「そんなことを言ったって，傷にばい菌がいたら化膿するんじゃないの？ 組織障害性があろうとあるまいと，ばい菌が除去できればいいんじゃないの？」という反論も当然あると思う。しかしこれが大間違い。創面に細菌がいるだけでは化膿しないのである。
すなわち，創感染にとって細菌の存在は必要条件であるが十分条件ではないのだ。創感染が成立するためには，細菌と異物・壊死組織が混在していることが必要なのである。
(2002/08/30)
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クロルヘキシジンによるアナフィラキシーショック
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日本形成外科学会雑誌にクロルヘキシジン（ヒビテンとかマスキンなどですね）によるアナフィラキシーショックの症例報告が掲載されていました。
今沢 隆ら：グルコン酸クロルヘキシジン使用後にアナフィラキシーショックを起こした1症例. 日形会誌, 23; 582-588, 2003
局所麻酔で手術をしていて，閉創前に0.05%グルコン酸クロルヘキシジンで創面の消毒を行なったところ，その20〜30秒後に心拍数が低化し，血圧は測定不能，呼吸停止をきたしたが，アンビューバッグによる呼吸補助と酸素投与により，3分後に自発呼吸を認め，意識が戻ったという報告です。そして，次のように書かれています。
グルコン酸クロルヘキシジンは市販の歯磨き，軟膏，薬用クリーム，うがい剤に使用されているため，この症例は過去に何らかの薬剤から感作を受けていた可能性があり，今回のアナフィラキシーが発症したものと思われる。
国内では過去21年間に32例のアナフィラキシーショックなどのアレルギー症例の報告がある。
1980年，厚生省はオキシドールを発癌性の問題から口腔内での使用は行なわないようにとの情報を出しているが，まだ多くの施設で使われている。さらに，医薬品としては粘膜での使用が禁止されているグルコン酸クロルヘキシジンが医薬部外品としては粘膜での使用が認められ，最近では予防歯科の観点から日常生活での使用が奨励されている。
また論文では多数のクロルヘキシジンに関連する論文が引用されていて，それだけでも読む価値があります。
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もっとも私に言わせりゃ，「傷を消毒」なんてしていること自体が，そもそも間違っているのです。傷は消毒しちゃいけないのに，しちゃいけないことをしているから，こんな怖い目にあうのです。さっさと「傷の消毒」を止めましょう。
そしてこういう症例から，「傷を消毒」されているとアナフィラキシーショックを起こす危険性がある，という事実に気が付くはずです。つまり，ちょっとした傷で病院を受診し，2回以上，クロルヘキシジンで消毒されたとたん，血圧低下，呼吸停止をきたす可能性はゼロではありません。こうなったら，その医者が緊急処置の知識があり，外来診察室に緊急処置のための設備があることを祈るしかありません。万一，緊急時の処置ができなければ，命が危ないのは言うまでもありません。
何しろ創面を消毒すると，皮膚の消毒より直接的に生体に作用します。いずれにしても，「傷を消毒」する医者にかかるのは命がけの行為になる可能性があることは覚えておいた方がいいでしょう。
(2003/09/24)
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題名には必ず「阿修羅さんへ」と記述してください。