http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20040807-00000001-yom-soci

埼玉県内の病院で今年４月、輸血を受けた７０歳代の女性がＢ型肝炎に感染して死亡したことが６日明らかになった。

　感染が判明した時点で、同じ献血者の血液が医療機関に出荷されていたが、日本赤十字社は献血血液の保管検体の再検査でウイルスが検出されなかったため、回収や追跡調査を行わなかった。

　だが、Ｂ型肝炎は、再検査で検出できない極めて微量のウイルスでも感染源になる恐れがあり、厚生労働省では、他の患者に同様の感染被害が起きていないか確認するよう日赤に指示した。

　女性は白血病の治療のため、昨年１０月から今年１月にかけて、計３７本の輸血を受けた。輸血前の検査でＢ型肝炎の感染はなく、１月末に回復し退院。だが、３月の定期検査で肝機能の著しい異常が見つかり、感染が判明した。

　女性は再入院したが４月下旬に死亡した。病院によると、極めて重症の急性肝炎で、劇症化は何とか防げたものの、治療中に肺炎を併発し、多臓器不全に陥ったという。病院側は「院内感染も考えて調査したが、その恐れはほぼ否定できた。現状では輸血が疑わしい」と説明している。

　日赤は、感染判明の連絡を受け、３月末までに輸血に使用された３７人分の献血血液を再検査したが、ウイルスは検出されなかった。これらの血液から得た別の５本が医療機関に出荷されていたが使用状況の調査や回収を行わなかった。

　日赤は、最近、女性がその後死亡していたとの情報を得て、改めて調査したところ、５本全部が輸血に使われていることが判明した。感染被害の有無は不明だが、日赤が感染を知った段階で、５本の行方を調査していたら輸血を回避できた可能性もある。

　日赤は、一連のすり抜け問題を受け、ウイルス混入の恐れを否定できない血液は回収し、輸血に使用済みの場合は患者の健康状態を確認する追跡調査など８項目の改善策を表明。３月には調査手順を定めた指針案を公表し、今月１５日から実施する予定としている。

　日赤血液事業部の話「３月の時点では患者さんが死亡したという情報がなく、追跡調査の手順もまだ議論中だった。今月１５日以降は追跡調査を徹底する」

　◆保管検体＝献血血液の一部は、輸血による感染症被害が後日報告された場合の調査などに備え、冷凍保存されている。保存期間は１０年間。同一人物が繰り返し献血した場合は、献血のたびに保管する。（読売新聞）
[8月7日4時22分更新]

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