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強心剤過剰投与で5カ月の乳児死亡 兵庫県立尼崎病院(朝日新聞)
http://www.asyura2.com/0311/health7/msg/125.html
投稿者 シジミ 日時 2003 年 10 月 15 日 22:48:11:eWn45SEFYZ1R.

http://www.asahi.com/national/update/1015/035.html

兵庫県尼崎市の県立尼崎病院(平尾敬男院長)は15日、同県内に住む生後5カ月の男児が処方箋(せん)の10倍の強心剤を過剰投与されて死亡する医療事故があったと発表した。同病院は家族に謝罪し、尼崎東署と県医療課に報告。同署は業務上過失致死の疑いで薬剤部長ら病院側から事情を聴くとともに司法解剖をして死因を詳しく調べる。

 平尾院長らの説明によると、男児は先天性心疾患のため、8月に同病院で手術を受け、入院。10月5日に退院した。その際、強心剤のジギタリス製剤「ジゴシン」を渡された。退院後しばらくは入院中に渡された正しい分量の薬を自宅で服用していたが、その後、なくなったため退院時に渡された薬を服用し始めた。12日に発熱と嘔吐(おうと)がひどくなり、14日朝に緊急入院したが、同日夕、心不全のため死亡した。

 男児の担当医は、この薬を1000倍に薄めた粉末を1日当たり0.03グラム与えるよう指示した処方を出した。だが、退院時に調剤した薬剤師(33)は院内規定により、1万倍に薄めた粉末0.3グラムを使うつもりだったが、実際には1000倍に薄めた粉末の瓶から10倍にあたる1日当たり0.3グラムを処方して渡してしまった。薬剤師は薬の瓶を取り違えたことについて「なぜ間違えたのか分からない」と話しているという。

(10/15 20:52)

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