医療事故：血管に空気混入　女性患者が意識不明に　東大病院（毎日新聞）

医療事故：血管に空気混入　女性患者が意識不明に　東大病院（毎日新聞）
http://www.asyura.com/0306/health5/msg/553.html
投稿者シジミ日時 2003 年 9 月 03 日 04:58:56:1VmSkkGasXps6

http://www.mainichi.co.jp/news/selection/20030903k0000m040093001c.html

東京大付属病院（東京都文京区）は２日、手術中の輸血の際のミスで２０代の女性患者が意識不明の重体になったと発表した。輸血ポンプのパイプの密閉が不十分だったため、血管内に空気が混入したためで、届け出を受けた警視庁本富士署は業務上過失傷害の疑いで関係者から事情を聴いている。同病院では昨年以降、少なくともこれ以外に３件の医療事故が相次いでおり、病院の安全管理体制が問われそうだ。

　病院によると、１日午前、女性患者が肝臓の緊急手術中、突然不整脈が起こり、一時心停止した。手術スタッフが心臓マッサージなどを施した。輸血ポンプに輸液を送るパイプのバルブが十分に閉められていなかったため、輸血量を増やした際、すき間から空気が混入したらしい。空気の混入をチェックするアラームの装着ミスで装置が作動しなかったことも分かった。

　輸血ポンプをセットしたのは麻酔科の男性専門医（４３）。専門医が手術が始まって間もなく、別の手術の様子を見るため約５分間、手術室を出ていた際、外科医の指示で男性研修医（２４）が輸血量を増やす操作をした。ポンプは大量輸血のために使う特殊な装置で、同病院の規定では専門医が扱うことになっていた。

　同病院では▽昨年２月、鼻からチューブで栄養剤補給を行う際、誤って気管に入れたため男性患者が肺炎で死亡▽今年３月、頭部のＣＴ（コンピューター断層撮影）検査を受けた女性が、検査前の処置ミスで意識障害を起こした▽５月、胸部大動脈瘤（りゅう）の手術の際、誤って血管を損傷させ、男性患者が死亡――と事故が相次いでいる。永井良三院長は「ここ数年、手術例が急激に増え、年間約８０００例にも達し、医師らの研修が追いついていない問題がある」と話した。【江刺正嘉】

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