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http://www.tokyo-np.co.jp/00/sya/20030808/mng_____sya_____011.shtml
東京医科歯科大学病院(東京都文京区)で今月三日、重症心不全などで入院中の五十代の男性患者=都内在住=が、不整脈の治療薬を過剰投与され、意識不明の重体に陥っていることが七日、分かった。同病院は医療ミスであることを認めて患者の家族に謝罪し、同日午後、文部科学省や警視庁本富士署などに届け出た。同署は業務上過失傷害の疑いもあるとして、捜査する方針。
同病院では、五日に外部の専門家を加えた調査委員会を設置。「短時間に濃度が高い点滴用の不整脈治療剤を多量に静脈注射で投与したことが問題」とし、医療ミスと判断した。
病院側の説明によると、治療に当たったのは当直医だった内科助手の医師(45)。
三日午前八時ごろ、入院中の男性患者の呼吸状態が悪化するなどしたため、当直医が不整脈治療剤のリドカイン三百ミリグラムを静脈注射した。その数分後に患者の容体が急変し、約四十分間にわたって心停止状態になった。その後、蘇生(そせい)措置を行ったものの、現在も意識不明の重体になっている。
リドカインは局所麻酔にも用いられる薬で、過剰投与すると心停止状態に陥るという。通常は少量を数回に分けて投与するなど、慎重に使用することになっているが、当直医は三百ミリグラムを一度に投与していた。
また、静脈注射には濃度2%の薬を用いることになっていたが、当直医は点滴用に用いられる濃度10%の薬を使用していた。
病院の調査委に対し、当直医は「患者の体格が大きかったため、三百ミリグラムの投与を考えた。結果的に見れば確かに多すぎた」とミスを認めているという。
記者会見した西岡清病院長は「患者さま、およびご家族の皆さまに大変なご苦痛を与えた。誠に申し訳ありません」と謝罪した。